PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) KESATU

_______________
Nomor : 446.94/SIPA/ 35 - DPMPTSP/2019

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas Peraturan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, Peraturan Bupati Nomor 89 Tahun 2017 Tentang Pendelegasian Penyelenggaraan Perizinan dan Non
Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang, yang
bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Tangerang memberikan izin Praktik Apoteker KESATU kepada :
HAYATUL FITRI.,S.Si.,Apt
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 01 Juli 1984
Alamat Rumah : Kp.Ketileng RT/RW 03/01 Ds. Talok Kec. Kresek Kab.
Tangerang
Nomor Rekomendasi OP : REK-000011/P IAI/Kabupaten Tangerang/11/2019
Nomor STRA : 19840701/STRA-ISTN/2007/20130
Masa Berlaku STRA : 01 jULI 2021
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Kronjo
Alamat Praktik : Jl. Raya Kronjo - Balaraja No. 01 Kelurahan Kronjo
Kecamatan Kronjo Kabupaten Tangerang
Waktu Praktik : Hari :Senin
Jam :08.00 - 15.00 WIB
Hari :Selasa
Jam :08.00 - 15.00 WIB
Hari :Rabu
Jam :08.00 - 15.00 WIB

Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) berlaku sampai dengan tanggal : 01 jULI 2021
Dengan Ketentuan Sebagai Berikut:
1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di fasilitas pelayanan kefarmasian harus mengikuti
standard pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
2. SIPA ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 diatas dan pekerjaan/praktik
kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam SIPA.

Tigaraksa, 19 December 2019

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TANGERANG

H. NONO SUDARNO, ST., M. Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 196312231983031005
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
2. Ketua PC IAI Kabupaten Tangerang.
3. Arsip

Dokumen ini telah di tandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE, yang
dikeluarkan dari sistem sipinter atas dasar data dari pelaku usaha dan keabsahan dokumen serta data yang tersimpan dalam
sistem sipinter menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)