Ketika segala sesuatu tidak berlangsung seperti yang kita inginkan, apa yang

dapat kita pelajari dari menganalisa akar penyebab dari masalah ini?

Dalam kedokteran dan pembedahan serta bidang lain, ketika keadaan tidak
berjalan dengan baik, kami memiliki sejumlah cara yang kami analisis dan
mencoba untuk memperbaiki sistem. Namun, ada berbagai perbedaan bagaimana
hal yang ditangani ketika hal tersebut tidak berjalan seperti yang kita inginkan,
dan faktor utama termasuk jenis rumah sakit, swasta, komunitas, akademik,
pemerintah, dll. Sebagian besar rumah sakit akademik, bagaimanapun memiliki
morbiditas dan mortalitas (M&M) konferensi, dan beberapa menyebutnya
konferensi perbaikan untuk masing-masing disiplin klinis yang merupakan bagian
dari departemen kualitas. M&M biasanya terjadi setiap hari dan memungkinkan
semua tingkat hadiri untuk meninjau kasus ini. Misalnya, jika seorang pasien
mengalami kebocoran anastomosis, walaupun komplikasi yang sangat diketahui
setelah reseksi kolon, akan ada presentasi departemen terbuka, biasanya dilakukan
oleh pihak paling senior atau pihak yang dapat membantu dalam operasi. Selama
presentasi ini, data pasien dan kursus rumah sakit ditinjau. Literatur yang paling
relevan juga ditinjau, dan kesimpulannya mungkin salah satu dari beberapa
pilihan: (1) penyakit pasien dan standar perawatan terpenuhi; (2) ada kesalahan
teknis atau kesalahan dalam penilaian; dan (3) ada kesalahan komunikasi atau
dalam kasus trauma bisa menjadi penyedia individu atau kesalahan sistem dengan
atau tanpa peluang untuk perbaikan. Dalam kasus yang lebih parah, kesalahan
atau penyimpangan dari standar perawatan, daripada ahli bedah atau ahli bedah
atau perawat individu lainnya, dapat dididik ulang, dilatih kembali, atau dapat
dengan mudah diberhentikan. Setiap komplikasi signifikan ditinjau dalam peer-
review untuk proses peninjauan, yang pada akhirnya memberikan rekomendasi
untuk tindakan terakhir untuk kepemimpinan departemen. Proses ulasan ini
menghasilkan (tidak ada hasil yang merugikan, hasil yang merugikan minor, hasil
yang merugikan yang besar adalah kematian) dan menetapkan tingkat bahwa
perawatan pasien terpengaruh (perawatan tidak terpengaruh; menambahkan
perawatan / intervensi tambahan; peningkatan pemantauan / pengamatan; atau
perawatan / intervensi yang mendukung kehidupan) sebagai hasil dari intervensi.
 Catatan medis ditinjau dan pengulas ditetapkan jika ada masalah dengan
dokumentasi (tidak ada masalah dengan dokumentasi; dokumentasi tidak
mendukung proses pengobatan klinis; dokumentasi hilang atau tidak ada; atau
dokumentasi tidak terbaca). Pada titik ini, peninjau perlu menilai adanya masalah
atau tidak ada masalah. Jika masalah terkait dengan dokter bedah, ia dapat
mengatakan masalah tersebut dengan diagnosis, penilaian, dan teknik/
keterampilan; komunikasi atau implementasi rencana perawatan; kebijakan/
kepatuhan; pengawasan profesional kesehatan, atau pengawasan staf rumah sakit.
Tindakan terakhir diusulkan kepada pimpinan departemen didasarkan pada salah
satunya seperti : tidak ada tindakan yang dibenarkan atau varian dari standar
perawatan tetapi perawatan yang sesuai atau perawatan tidak pantas. Pada
akhirnya, ada proses yang jelas dan digambarkan untuk harus diikuti ketika
meninjau kasus sulit di mana sesuatu mungkin dapat menjadi salah.
Apa yang diputuskan pimpinan departemen untuk dilakukan dengan
informasi didasarkan pada temuan-temuan ini dan dapat berupa berbagai rencana
yang diakui sendiri oleh ahli bedah; surat pendidikan dikirim cukup untuk ahli
bedah; dan inisiasi rencana peningkatan informal dengan ahli bedah atau
mengembangkan rencana perbaikan formal dengan ahli bedah.
Dalam kebanyakan komplikasi yang keterlaluan dan mendatangkan
malapetaka, keistimewaan ahli bedah dapat segera dihentikan dan ditinjau oleh
sejawat dan rumah sakit atau untuk kasus terburuk, dilaporkan kepada negara
bagian dan nasional. Lembaga di mana ahli bedah atau dokter berpotensi
kehilangan lisensi untuk melakukan praktik kedokteran atau operasi. Baik dalam
operasi atau aviasi pemeriksaan komplikasi yang menyeluruh perlu ditinjau
kembali. Di bawah ini, anda dapat menemukan analisis rutin rutin baru-baru ini
mengenai kecelakaan pesawat yang tercatat di situs web publik [24]
Kegagalan Mesin Tidak Terkendali dan dilanjutkan oleh kebakaran Penerbangan
American Airlines 383 Boeing 767-323, N345AN

Ringkasan singkat.
Pada tanggal 28 Oktober 2016, sekitar 1432 waktu siang hari, American Airlines
penerbangan 383, Boeing 767-323, N345AN, telah memulai peluncuran landas di
Bandara Internasional Chicago O'Hare, Chicago, Illinois, ketika kerusakan mesin
yang tidak terkendali tepat di bagian mesin dan terjadi kebakaran. Awak pesawat
membatalkan lepas landas dan menghentikan pesawat di landasan pacu, dan
pramugari memulai evakuasi darurat. Dari 2 awak pesawat, 7 pramugari, dan 161
penumpang, 1 penumpang menerima cedera serius dan 1 pramugari serta 19
penumpang menerima cedera ringan selama evakuasi. Pesawat itu secara
substansial rusak akibat kebakaran. Pesawat itu beroperasi di bawah ketentuan 14
Kode Peraturan Federal Bagian 121. Kondisi meteorologi visual berlaku pada saat
kecelakaan.
Kemungkinan penyebab
Dewan Keselamatan Transportasi Nasional menentukan bahwa kemungkinan
penyebab kecelakaan ini adalah kegagalan disk turbin tekanan tinggi (HPT) tahap
2, yang memutuskan jalur umpan bahan bakar mesin utama dan tangki bahan
bakar sayap kanan utama, melepaskan bahan bakar yang menghasilkan api di sisi
kanan pesawat selama lepas landas. Berkontribusi pada cedera penumpang yang
serius adalah (1) penundaan mematikan mesin kiri dan (2) penyimpangan
pramugari dari prosedur yang telah ditetapkan oleh perusahaan, yang
mengakibatkan penumpang dievakuasi dari pintu keluar sayap kiri sementara
mesin kiri masih beroperasi. Berkontribusi terhadap keterlambatan mematikan
mesin kiri adalah (1) tidak adanya prosedur daftar periksa terpisah untuk pesawat
Boeing 767 yang secara khusus mengatasi kebakaran mesin di darat dan (2)
kurangnya komunikasi antara kru penerbangan dan kru kabin setelah pesawat
berhenti terbang.
Ini adalah laporan kecelakaan dan memberikan deskripsi terperinci tentang apa
yang salah dan bagaimana hal itu bisa dihindari. Pada saat yang sama, tindakan
konkret diambil untuk menghindari peristiwa serupa.
Konferensi M&M adalah kegiatan perbandingan dengan analisis akar penyebab
yang dilakukan oleh FAA ketika ada masalah teknis yang menyebabkan kru
penerbangan membatalkan tinggal landas. Namun, kecuali ada bencana yang
besar dari penggunaan obat-obatan atau kejadian serupa, peningkatan proses dari
satu rumah sakit tidak menjadi "hukum negara" seperti yang mereka lakukan
untuk FFA.

Kepemimpinan Pilot dan Ahli Bedah

Ada beberapa orang yang tidak tahu kisah penerbangan 1549. Pada pukul 3:25
malam. pada 15 Januari 2009, US Airways Penerbangan 1549 lepas landas pada
apa yang seharusnya menjadi penerbangan rutin dari Bandara La Guardia New
York dalam perjalanan ke Charlotte, North Carolina, dengan 5 anggota awak dan
150 penumpang. Seratus detik kemudian, pesawat yang dikomandoi oleh Kapten
Chesley "Sully" Sullenberger, melintasi jalur dengan sekawanan angsa Kanada
yang bermigrasi. Pesawat bertabrakan dengan beberapa burung besar, yang
melempari kedua mesin. Ketika turbin raksasa berputar lebih dari 10.000 putaran
per menit dan mulai hancur sehingga mesinnya rusak dan tidak dapat diperbaiki.
Dalam 3 menit dan 28 detik berikutnya, Sullenberger dan kopilotnya Skiles harus
bertindak cepat untuk menyelamatkan setiap jiwa dalam penerbangan itu. Mereka
mendaratkan pesawat jet di tengah sungai yang membeku, dan kemudian mereka
dan para kru melanjutkan untuk membawa setiap orang dengan aman keluar dari
pesawat dan ke rakit atau sayap pesawat yang lumpuh. Dari sana, feri NY
Waterway, penjaga pantai, dan kapal pemadam kebakaran dan kepolisian New
York, terlatih dengan baik dalam penyelamatan darurat, bersama dengan kapal
pesiar keliling yang melintas, dengan cepat mengambil semuanya. Kemudian,
kenyataan dari apa yang terjadi pada hari tersebut di bulan Januari yang dingin itu
mulai muncul, dan itu tidak ada hubungannya dengan mukjizat atau aksi heroik
solo. Keberhasilan pendaratan, evakuasi, dan penyelamatan penerbangan 1549
adalah hasil langsung dari upaya bersama untuk membuat penerbangan lebih
aman dengan menyempurnakan komunikasi dan kerja tim, serta beban kerja dan
manajemen ancaman dan kesalahan.
Program yang dikenal di industri penerbangan sebagai sumber daya kru
manajemen (CRM) [25]. Kejadian ini dan evaluasi keseluruhan fungsionalitas
bandara memberikan ide-ide berharga yang dapat diimplementasikan untuk
memfasilitasi perawatan pasien yang efektif dan berharga di rumah sakit.
Kepemimpinan yang baik adalah aspek utama dari kualitas dan keselamatan
dalam organisasi layanan kesehatan. Sebagai seorang pemimpin, ahli bedah
menentukan arah untuk tim, mengajar, dan memastikan keamanan dan hasil yang
diinginkan pasien. Seorang pemimpin yang baik berkomunikasi secara terbuka
dan tepat waktu; sifat-sifat ini biasa terjadi pada pilot yang baik dan ahli bedah
yang lebih baik.
Pemimpin harus dapat diakses dan didekati dan memastikan bahwa anggota tim
tidak terisolasi. Mempertahankan "ramah" dan hubungan yang baik dengan staf
administrasi dan nonklinis sangat penting untuk departemen bedah / medis karena
hal itu memudahkan kemudahan alur kerja dalam unit. Yang penting,
keterampilan kepemimpinan dapat diajarkan dan dipelajari. Mitos bahwa para
pemimpin dilahirkan dan tidak diciptakan tidaklah sungguh-sungguh benar, kerja
keras dan kejujuranlah yang penting!.

Ringkasan
Rumah sakit masa depan akan menjadi bagian integral bagian dari rangkaian
perawatan yang ditujukan untuk memulihkan kesehatan bagi pasien yang mereka
layani dengan tujuan untuk menyediakan lingkungan yang mempromosikan
sumur menjadi pasien, ahli bedah, perawat, dan dukungan staf. Model pelayanan
kesehatan yang menyerupai “bandara” menjadi model rumah sakit generasi
selanjutnya. Bandara mengajari kita untuk mengatur rencana darurat, keselamatan
pemeriksaan, dan pencadangan yang efektif untuk memastikan pasien dalam
keamanan dan menghindari kesalahan di masa depan. Fokus pada berkomunikasi
secara efisien dengan pengunjung bandara. Model ini bisa digunakan untuk
menginformasikan desain rumah sakit. Komunikasi yang lebih baik dengan pasien
mulai sebelum datang ke rumah sakit mengenai waktu dan tempat mereka janji
temu dan informasi tepat waktu tentang perubahan, jika ada dalam rencana pasti
berjalan dalam membangun hubungan yang baik dengan pasien dan komunitas.
Peningkatan komunikasi dan integrasi antara berbagai layanan dan departemen
memastikan bahwa permintaan dan kebutuhan pasien terpenuhi tepat waktu. Hal
terpenting, keramahan sopan dengan perawatan kesehatan yang efektif dan pasien
yang puas dan kerabat mereka adalah tujuan akhir dari setiap rumah sakit,
penyedia layanan kesehatan, dan kebijakan pembuat. Sementara ahli bedah dan
pilot menjalani operasi yang sangat mirip pelatihan dan harus selalu terlibat
situasional kesadaran, sistem rumah sakit harus banyak belajar dari komunikasi
yang digunakan untuk memfasilitasi aliran pengunjung bandara yang efisien
sampai pada bandara.

Pendekatan Regionalisasi Berorientasi Penyakit: Kualitas Perawatan dan

Volume Di Atas Semua
Nabil Wasif
Pendahuluan
Layanan kesehatan modern telah berkembang menjadi perusahaan dengan banyak
segi yang membutuhkan koordinasi dan alokasi sumber daya yang efisien agar
dapat berfungsi secara efisien. Hal ini terutama berlaku untuk pengiriman
perawatan kesehatan tingkat kompleks dan tersier. Khususnya, pemberian layanan
kesehatan yang ideal harus dilakukan dengan kualitas tinggi secara konsisten dan
disampaikan dengan variasi minimal. Pada kenyataannya ini adalah standar yang
jarang dicapai bahkan dengan sistem yang sangat berkembang. Seringkali kualitas
layanan yang diberikan sangat bervariasi pasien yang berbeda datang dengan
proses penyakit yang sama, yang pada gilirannya menyebabkan variasi hasil
setelah perawatan. Mengapa variasi ini ada? Kombinasi faktor pasien, penyedia
dan sistem mengarah pada fenomena ini. Untuk satu pasien yang memiliki
variabel perjalanan penyakit dan perbedaan yang melekat pada komorbiditas yang
mungkin berkorelasi dengan tanggapan diferensial terhadap pengobatan. Kedua,
penyedia mungkin memiliki pendekatan berbeda terhadap pengobatan ketika
berhadapan dengan pasien dengan masalah yang sama. Akhirnya, sistem itu
sendiri dapat menyalurkan pasien ke penyedia yang mungkin tidak memiliki
perlengkapan terbaik untuk menangani masalah khusus itu. Sebagai contoh, mari
kita pertimbangkan dua penderita kanker rectal. Pasien A adalah pria berusia 65
tahun yang relatif sehat dengan kanker rectal stadium III, sedangkan pasien B
memiliki hal yang sama masalah tetapi juga tidak diasuransikan dan memiliki
diabetes dengan tahap awal penyakit ginjal. Pasien A terlihat di fasilitas perawatan
tersier dan menjalani kemoradiasi pra operasi diikuti dengan pengangkatan
dengan pembedahan rectal dengan margin negatif. Patologi terakhirnya
menunjukkan tumornya telah di-downstage dan ia memiliki pemulihan yang tidak
rumit dan bertahan hidup lama tanpa kankernya kambuh lagi. Namun pasien B
terlihat di rumah sakit setempat dan langsung dibawa ke operasi oleh dokter
bedah. Rektum pasien diangkat dan dia diberi kolostomi. Namun dia memiliki
margin positif dan menjadi gagal ginjal setelah operasi. Pemulihannya yang rumit
dan 6 bulan kemudian kankernya kambuh lagi. Mungkinkah ini dicegah jika
pasien B diperlakukan dengan cara yang sama seperti Pasien A? Implementasi
kebijakan nasional regionalisasi telah diusulkan untuk membantu mencegah
secara tepat variasi jenis ini pada hasil pasien setelah operasi kompleks. Basis
empiris untuk kebijakan ini adalah hubungan volume-hasil. Dalam bab ini saya
akan membahas beberapa bukti di balik hubungan volume-hasil, menjelaskan
fenomena regionalisasi, dan kemudian membahas pro dan kontra dari
memberlakukan kebijakan seperti itu secara nasional.

Asosiasi Volume-Hasil
Hubungan volume-hasil pertama kali dijelaskan oleh Luft et al. pada tahun 1979
[1]. Mereka menunjukkan bahwa kematian setelah operasi jantung terbuka, bedah
pembuluh darah, reseksi prostat transurethral, dan bypass koroner 25-41% lebih
rendah di rumah sakit yang memiliki volume tahunan lebih tinggi dari prosedur
ini. Birkmeyer et al. dibangun di atas pekerjaan ini untuk membangun korelasi
yang jelas antara mortalitas operatif (hasil) dan jumlah kasus operasi tertentu yang
dilakukan (volume) untuk 14 jenis prosedur terkait dengan penyakit
kardiovaskular dan kanker [2]. Perbedaan absolut dalam angka kematian yang
disesuaikan antara rumah sakit dengan volume sangat rendah dan sangat tinggi
berkisar antara 0,2 hingga 12%. Sementara mencatat perbedaan-perbedaan ini
dalam pembedahan kompleks, kedua studi juga mencatat bahwa untuk operasi
yang lebih sederhana seperti variasi kolesistektomi dalam hasil tidak terlihat. Oleh
karena itu, hasil volume hubungan terlihat hanya untuk operasi kompleks dengan
mortalitas pasca operasi yang relatif tinggi dan tidak untuk operasi mortalitas
rendah. Meskipun besarnya asosiasi dapat bervariasi, tren keseluruhan adalah
korelasi yang jelas antara angka kematian yang lebih rendah karena jumlah kasus
meningkat. Atau dengan kata lain, "latihan menjadi sempurna." Banyak penelitian
yang diterbitkan selama dekade berikutnya, sebagian besar menggunakan database
administrasi besar atau pendaftar kanker, memeriksa asosiasi hasil volume ini di
berbagai prosedur bedah.
Dalam tinjauan sistematis terhadap 135 studi yang meneliti topik ini, 70%
ditemukan hubungan yang signifikan secara statistik antara volume yang lebih
tinggi dan mortalitas pasca operasi yang lebih rendah [3]. Selain itu, telah
diperkirakan bahwa ratusan kematian pasien dapat dihindari di Amerika Serikat
jika operasi elektif berisiko tinggi lebih disukai bergeser dari rumah sakit volume
rendah ke volume tinggi [4].

Regionalisasi
Pergeseran operasi kompleks ini dari rumah sakit volume rendah ke rumah sakit
volume tinggi telah dijuluki regionalisasi atau sentralisasi. Sebagai bukti dominan
menunjuk ke arah adanya hubungan volume-hasil yang jelas, regionalisasi tanpa
adanya kebijakan bersama ditunjukkan oleh beberapa penulis. Sebagai contoh,
Finks et al. menunjukkan peningkatan volume rata-rata empat reseksi kanker di
rumah sakit (paru-paru, kerongkongan, pankreas, dan kandung kemih) di rumah
sakit serta perbaikan aneurisma aorta perut dari tahun 1999 hingga 2008 [5]. Pada
tingkat pasien, kemungkinan operasi di center volume rendah menurun untuk
reseksi kerongkongan, pankreas, dan kolorektal dari tahun 1999 hingga 2007,
dengan peningkatan yang sesuai dalam proporsi pasien yang menjalani operasi di
center volume tinggi [6]. Secara bersama-sama, penelitian seperti ini
menunjukkan bahwa pergeseran preferensial ke rumah sakit bervolume tinggi
terlihat pada dekade pertama setelah diseminasi studi volume-hasil (Gbr. 11.1) [6].
Apakah ini karena pilihan atau kesadaran pasien, perubahan dalam praktik rujukan
atau jaringan asuransi yang lebih ketat masih belum jelas, dan kemungkinan
semua faktor ini berperan.
Kematian
Seperti regionalisasi sedang ditunjukkan di seluruh Amerika Serikat,
peningkatan simultan dalam mortalitas pasca operasi setelah operasi kompleks
juga terlihat. Sebagai contoh, mortalitas yang disesuaikan dengan risiko setelah
operasi menurun sebesar 11-19% untuk operasi kanker besar dan 8-36% untuk
operasi kardiovaskular [5]. Seperti lebih banyak laporan akumulasi, pemimpin
bidang bedah di tiga sistem rumah sakit utama, Pusat Medis Dartmouth-
Hitchcock, Rumah Sakit Johns Hopkins, dan Sistem Kesehatan Universitas
Michigan, secara publik mengumumkan kampanye "Ambil Ikrar Volume".
Hasilnya adalah untuk mendorong rumah sakit dan ahli bedah individu untuk
secara sukarela membatasi kinerja 10 prosedur bedah berisiko tinggi jika mereka
melakukannya dan tidak memenuhi batas minimum tertentu dari jumlah kasus
tahunan. Perdebatan setelah keluarnya janji ini mencerminkan pro dan kontra
regionalisasi.

Gambar 11.1. Proporsi pasien yang menjalani operasi dari tahun 1999 hingga
2007 dikelompokkan berdasarkan volume kasus tahunan di rumah sakit yang
merawat. (a) Kerongkongan. (B) Pankreas. (c) Usus besar. (d) Rektum. (Dicetak
ulang dari Stitzenberg dan Meropol [6]. Dengan izin dari Springer Nature).
Argumen untuk Regionalisasi
Argumen yang paling meyakinkan untuk regionalisasi tetap adalah pengurangan
mortalitas pasca operasi untuk reseksi bedah kompleks ketika dilakukan di rumah
sakit yang melakukan sejumlah besar operasi tersebut. Seperti disebutkan
sebelumnya, ini berpotensi mencegah proporsi kematian pasca operasi yang
mungkin timbul dari operasi ini dilakukan di rumah sakit volume rendah.
Mengesampingkan variabel biner dari kematian pasca operasi, perbedaan lain juga
terlihat dalam perawatan pasien ini di pusat volume tinggi dan rendah. Untuk satu,
pengurangan lama tinggal setelah operasi di rumah sakit volume tinggi
dibandingkan dengan rumah sakit volume rendah sering terlihat.
Finley et al. menunjukkan pengurangan 19% dalam lama rawat inap setelah
reseksi paru di Kanada, dan Gordon et al. memiliki temuan serupa untuk pasien
yang menjalani operasi gastrointestinal kompleks di Amerika Serikat di rumah
sakit volume tinggi [7, 8].
Untuk operasi kanker khususnya, rumah sakit dengan volume tertinggi dikaitkan
dengan peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang selain mortalitas pasca
operasi yang lebih baik [9]. Ada beberapa bukti untuk disarankan bahwa
peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang ini sebagian dapat dikaitkan pada
kenyataan bahwa pusat volume tinggi sering lebih baik dalam memberikan sesuai
pedoman, perawatan terstandarisasi dan juga pencapaian hasil penting secara
onkologis, seperti margin negatif dan pengambilan kelenjar getah bening yang
memadai [10]. Mungkin juga ada efek "halo" dalam bermain di rumah sakit
volume tinggi. Urbach et al. menunjukkan bahwa rumah sakit yang melakukan
reseksi paru dengan volume tinggi dikaitkan dengan mortalitas yang lebih rendah
untuk reseksi pankreas [11].
Asosiasi ini lebih kuat daripada korelasi langsung antara kematian dari reseksi
pankreas dan volume rumah sakit untuk hal yang sama. Ini menunjukkan bahwa
kemampuan rumah sakit untuk berhasil melakukan operasi kompleks dari satu
jenis mengarah pada keuntungan yang diterjemahkan ke dalam perbaikan secara
umum pasca operasi peduli.
Beberapa faktor struktural dan proses yang hadir di rumah sakit bervolume tinggi
yang berhubungan dengan peningkatan hasil pasca operasi telah diidentifikasi.
Peningkatan pemilihan pasien, misalnya dengan lebih sering menggunakan tes
tekanan jantung sebelum operasi, dan frekuensi yang lebih tinggi dari pemantauan
invasif pada periode perioperatif, keduanya terbukti lebih tinggi di rumah sakit
volume tinggi [12]. Proporsi keahlian nonsurgical yang lebih tinggi, seperti ahli
perawatan kritis dan endoskopi tingkat lanjut dan ahli radiologi intervensi, sering
dapat "menyelamatkan" pasien ketika terjadi komplikasi serius setelah
pembedahan. Faktanya "kegagalan untuk menyelamatkan" ini telah terbukti
menjadi penentu utama dalam perbedaan pasca operasi dalam mortalitas antara
rumah sakit volume tinggi dan rendah [13]. Akhirnya, ahli bedah dengan pelatihan
subspesialisasi dan lebih banyak pengalaman lebih mungkin hadir di rumah sakit
bervolume tinggi. Sebuah meta-analisis lebih dari 54.000 artikel menemukan
bahwa volume dan bukti ahli bedah lebih tinggi spesialisasi dikaitkan dengan
peningkatan hasil di banyak prosedur [14].

Kerugian Regionalisasi
Terlepas dari bukti yang disajikan sejauh ini tentang hubungan volume-hasil dan
manfaat potensial yang kemungkinan bertambah karena regionalisasi, mayoritas
operasi kanker kompleks di Amerika Serikat masih dilakukan di luar pusat
volume tinggi. Mengapa ada perbedaan ini? Dalam paragraf berikut, saya
memeriksa sisi lain dari koin untuk regionalisasi.
Dalam sebuah makalah klasik, Finlayson et al. melakukan percobaan pilihan
diskrit pada pasien dengan kanker pankreas [15]. Mereka diberi pilihan untuk
melakukan operasi secara lokal atau bepergian ke fasilitas nasional. Untuk
membantu menginformasikan pilihan ini, mereka juga diberitahukan tingkat
kematian masing-masing setelah operasi untuk setiap fasilitas. Dibandingkan
dengan tingkat kematian 6% untuk fasilitas lokal, ketika pasien diberitahu bahwa
fasilitas regional memiliki tingkat kematian 3% untuk operasi yang sama, 45 dari
100 pasien masih lebih suka operasi secara lokal. Bahkan ketika risiko lokal naik
hingga 12%, 23 dari 100 pasien lebih suka operasi secara lokal. Ini menunjukkan
bahwa proporsi yang signifikan dari faktor pasien dalam variabel lain selain
kematian ketika membuat keputusan tentang menjalani operasi. Ini termasuk
dukungan keluarga, kenyamanan, dan keakraban dengan jaringan layanan
kesehatan setempat.
Regionalisasi operasi kompleks ke pusat volume tinggi juga telah terbukti
membebani pasien dengan beban perjalanan yang lebih besar. Rata-rata, jarak
median perjalanan untuk operasi ke pusat volume tinggi dibandingkan dengan
pusat volume rendah lebih tinggi untuk pasien yang menjalani operasi usus besar,
kerongkongan, hati, dan pankreas (Gambar 11.2) [16]. Beban ini tidak berkurang
dari waktu ke waktu dan dengan regionalisasi lebih lanjut juga cenderung
meningkat dan berperan dalam proses pengambilan keputusan pasien. Ketika
pasien bepergian jauh untuk operasi, kemungkinan fragmentasi perawatan juga
muncul. Jika seorang pasien yang menjalani operasi kompleks di rumah sakit
indeks diterima kembali pada periode pasca operasi ke rumah sakit "non-indeks",
risiko yang lebih tinggi dari morbiditas dan mortalitas terlihat dibandingkan
dengan pasien yang diterima kembali ke rumah sakit indeks [17].
Kekhawatiran lebih lanjut yang telah dikemukakan adalah masalah kesenjangan
akses ke pusat volume tinggi. Meskipun regionalisasi meningkatkan mortalitas
pasca operasi, keuntungan ini tidak dibagi secara merata di antara himpunan
bagian pasien. Secara khusus pasien Afrika-Amerika dan yang kurang beruntung
secara sosial ekonomi lebih kecil kemungkinannya untuk menjalani operasi di
rumah sakit volume tinggi [18].
Selain jarak perjalanan, masalah dengan kurangnya asuransi atau asuransi kurang,
pedesaan, dan jaringan asuransi terbatas dapat memainkan peran dalam perbedaan
ini. Tanpa mengatasi masalah ini, termasuk akses universal ke layanan kesehatan,
melanjutkan regionalisasi kemungkinan akan memperburuk kesenjangan yang
ada. Akhirnya, ini juga dapat meningkatkan waktu tunggu rata-rata untuk operasi
bagi banyak pasien dengan penundaan yang sesuai dalam perawatan yang
mungkin tidak dapat diterima untuk banyak pasien, terutama mereka dengan
kanker agresif [19].
Melihat dari perspektif pasien ke sistem rumah sakit itu sendiri, ada kapasitas
yang terbatas untuk mengalihkan beban operasi kompleks dari semua rumah sakit
volume rendah ke ke yang volume tinggi. Kelompok kami telah menunjukkan hal
itu sebagian besar operasi kompleks dilakukan di Amerika Serikat saat ini masih
terjadi dalam rumah sakit volume rendah [16]. Referensi asli berdasarkan volume
sistem akan dengan cepat menggenangi rumah sakit bervolume tinggi dan
membuat untuk sistem yang tidak berkelanjutan. Untuk ini rumah sakit dengan
kebijakan semacam itu akan mengukur memerlukan kebutuhan mendesak untuk
ekspansi dari sumber daya seperti itu sebagai RSUD tempat tidur dan perawatan
staf untuk mengakomodasi pasien ini.

Gambar 11.2. Jarak median ditempuh dalam jarak bermil-mil oleh pasien untuk
operasi di rumah sakit volume rendah, sedang, dan tinggi. (Dicetak ulang dari
Wasif et al. [16]. Dengan izin dari Springer Nature)
Definisi rumah sakit volume tinggi itu sendiri juga dipertanyakan. Metode analitik
tradisional untuk membagi rumah sakit menjadi volume rendah, sedang, dan
tinggi telah dikritik, terutama penggunaan hak yang agak sewenang-wenang untuk
menunjuk rumah sakit sebagai volume tinggi. Kategorisasi semacam itu
cenderung melebih-lebihkan perbedaan antara kelompok volume dibandingkan
dengan volume saat diperlakukan sebagai variabel kontinu [20]. Bahkan jika
volume dikaitkan dengan peningkatan hasil, itu hanya dapat menjelaskan proporsi
variasi yang terlihat dalam hasil antara rumah sakit. Sebagai contoh, Thabut et al.
menunjukkan bahwa volume prosedur tahunan dikaitkan dengan hanya 15% dari
variasi dalam mortalitas yang terlihat di antara pusat transplantasi paru-paru AS
[21]. Setiap ambang volume juga harus spesifik prosedur karena jumlah kasus
yang diperlukan untuk mencapai hasil optimal meningkat dengan meningkatnya
kompleksitas operasi. Bahkan, untuk operasi yang relatif umum seperti reseksi
usus besar atau pengangkatan kandung empedu, sebagian besar penelitian tidak
menunjukkan hubungan volume-hasil dengan kematian. Pertimbangan lain adalah
kematian yang terkait dengan operasi kompleks itu sendiri. Pekerjaan oleh
kelompok kami telah menunjukkan bahwa kematian pasca operasi telah menurun
selama dekade terakhir. Hal ini berlaku untuk semua rumah sakit terlepas dari
status dan volume rendah, sedang, atau tinggi dan dapat dikaitkan dengan
perbaikan dalam perawatan perioperatif keseluruhan. Akibatnya, ini telah
menyebabkan "Kelemahan" dari hubungan volume-hasil yang awalnya dijelaskan
pada pergantian abad. Selain itu, peningkatan ini terlihat lebih luas di rumah sakit
volume rendah dan menengah dibandingkan dengan rumah sakit volume tinggi
sehingga hasil antara rumah sakit volume menengah dan tinggi sekarang
umumnya sebanding (Gbr. 11.3) [16, 22]. Periode waktu ini bertepatan dengan
awal "gerakan kualitas bedah." Setelah publikasi Institute of Medicine To Err is
Human: Membangun Sistem Kesehatan yang Lebih Aman pada tahun 1999,
sistem rumah sakit mengakui perlunya mengurangi kesalahan medis dan fokus
pada peningkatan kualitas dan tindakan [23]. Di dunia bedah, ini mengarah pada
penerapan beberapa inisiatif kualitas seperti Program Peningkatan Kualitas Bedah
Nasional (NSQIP), pelaporan publik hasil operasi, dan daftar periksa bedah, yang
semuanya telah ditunjukkan dan dikaitkan dengan peningkatan hasil pasca
operasi.

Gambar 11.3. Perbedaan rata-rata yang disesuaikan dalam mortalitas antara rumah
sakit volume rendah, sedang, dan tinggi dari waktu ke waktu.
(Dicetak ulang dari Wasif et al. [22]. Dengan izin dari Elsevier).

Arah untuk di masa depan

Jadi kemana kita pergi dari sini? Saya percaya strategi terbaik mungkin salah satu
dari "regionalisasi-lite" di mana pusat volume menengah dan tinggi adalah yang
ditunjuk untuk melakukan operasi kompleks. Untuk alasan yang dijelaskan di
atas, transfer lengkap dari semua pasien ke rumah sakit volume tinggi tidak layak;
namun pusat "hobi" bervolume sangat rendah dan mungkin ahli bedah harus
dicegah untuk melakukan operasi ini. Kemungkinan implementasi dan
penerimaan regionalisasi lebih tinggi jika perluasan akses untuk pasien dan
pembayar ke rumah sakit menengah dan high volume dikejar.
Selain itu, untuk rumah sakit volume rendah dan menengah untuk mencapai hasil
yang sebanding dengan rumah sakit volume tinggi, strategi harus diletakkan di
tempat yang berbasis bukti. Ini termasuk memiliki ahli bedah subspesialisasi, in-
house intensivists untuk pemantauan pasca operasi, dan endoskopi canggih atau
layanan radiologi intervensi untuk "menyelamatkan" pasien ketika terjadi
komplikasi. Dengan menerapkan langkah-langkah tersebut, variabilitas dalam
hasil setelah operasi kompleks kemungkinan akan berkurang tanpa batasan untuk
mengakses atau memperburuk kesenjangan saat ini.

Referensi

Volume, Kualitas, dan Penelitian Rumah Sakit Modern: The Survivable

Strategy
Xiang Da (Eric) Dong dan Rifat Latifi

Pendahuluan
Mayoritas biaya perawatan kesehatan berpusat pada perawatan rumah
sakit di negara maju [1]. Di Amerika Serikat saja, sepertiga dari semua
pengeluaran perawatan kesehatan terkonsentrasi pada perawatan rumah sakit,
jumlah yang melebihi $ 1082 miliar saja pada tahun fiskal 2016 [1]. Cepat dan
terus meningkatnya pengeluaran rumah sakit telah menyebabkan peningkatan
pengawasan tentang bagaimana dolar perawatan kesehatan dibelanjakan, serta
pengembalian investasi dalam bentuk hasil pasien, kepuasan pasien, ketersediaan
layanan, penjangkauan masyarakat, dan dampak layanan regional [2].
Agar rumah sakit dapat bertahan dan berkembang, pendapatan berdasarkan
layanan yang diberikan harus melebihi biaya yang dikeluarkan untuk memberikan
perawatan kepada pasien. Rumah sakit yang menguntungkan perlu mengendalikan
biaya sambil menjaga kualitas perawatan [3]. Ada korelasi, meskipun tidak selalu
proporsional, antara kualitas perawatan yang ditawarkan oleh rumah sakit dan
intinya [4,5]. Namun, memberikan perawatan yang sangat baik sering kali akan
meningkatkan profitabilitas rumah sakit, kemungkinan melalui peningkatan
volume pasien dan populasi pembayar-campuran yang lebih baik. Rumah sakit
dapat mendorong volume pasien melalui perluasan layanan dengan meningkatkan
investasi penelitian ke dalam teknologi baru. Volume layanan tambahan jelas
penting, meskipun ada batasan karena biaya mengadaptasi teknologi baru untuk
rumah sakit baru. Untuk program klinis untuk berkembang, oleh karena itu, perlu
menyelaraskan tiga prinsip rumah sakit yang sukses, yaitu, volume, kualitas, dan
penelitian serta pengembangan. Investasi awal dalam penelitian dan
pengembangan membutuhkan waktu untuk melihat hasilnya, dan orang tidak
dapat mengharapkan pengembalian investasi segera.
Namun, rumah sakit yang paling menguntungkan, berdasarkan data federal dari
2013, di hampir 3000 rumah sakit sebenarnya adalah rumah sakit nirlaba [6,7].
Meskipun status bebas pajak telah diidentifikasi sebagai alasan, penelitian dan
reputasi secara tradisional berjalan jauh bagi lembaga nirlaba ini yang berkinerja
sangat baik [6,7].
Kepuasan pasien juga terkait erat dengan peningkatan volume pasien [8]. Rumah
sakit dengan kepuasan pasien yang tinggi pada akhirnya akan meningkatkan
volume dan kualitas perawatan mereka berdasarkan preferensi pasien [9]. Dalam
bab ini, kami akan meninjau sejarah yang mendukung regionalisasi operasi
kompleks dan korelasi positif antara volume dan kualitas perawatan. Kami juga
akan membahas kebijakan tersebut dan inisiatif yang mempromosikan
regionalisasi perawatan, bersama dengan hambatan untuk implementasi di
Amerika Serikat. Akhirnya, kunci untuk bertahan hidup dari sistem perawatan
kesehatan pasar seperti Amerika Serikat, di mana media sosial dan hasil yang
dipublikasikan mempengaruhi konsumen terhadap layanan kesehatan.

Pelaporan Kualitas Rumah Sakit: Sejarah dan Perubahannya

Hubungan antara kualitas perawatan dengan rumah sakit volume tinggi dan ahli
bedah adalah fenomena yang diamati dengan baik selama empat dekade terakhir
[10-13]. Alasan untuk peningkatan hasil adalah refleksi dari ahli bedah volume
tinggi versus peningkatan proses dari rumah sakit volume tinggi juga telah
dibedah untuk menganalisis alasan perbedaan. Tidak ada kebutuhan untuk hasil
yang unggul lebih jelas saat ini dengan pelaporan publik daripada risiko tinggi
prosedur seperti operasi jantung dan operasi onkologis kompleks [14-17]. Efeknya
diukur dalam hal hasil pasien yang ditandai dengan angka kematian di rumah sakit
[18].
Meskipun studi awal tidak memiliki penyesuaian beberapa kasus yang cukup,
studi pembuatan basis data khusus telah memungkinkan perbaikan di analisis.
Evaluasi awal difokuskan pada pendaftar di seluruh negara bagian yang mendaftar
beberapa prosedur berisiko tinggi yang membawa perbedaan dalam mortalitas 30
hari [14,19]. Prosedur risiko rendah lainnya tampaknya menghasilkan hasil yang
serupa antara rumah sakit dengan volume rendah dan volume tinggi berdasarkan
berbagai aspek penilaian [20]. Kembali pada tahun 1970-an dan 1980-an,
pengumpulan dan analisis data kasar sudah berlangsung untuk operasi jantung
untuk mengevaluasi hasil pasien [19]. Hasilnya tidak sempurna karena bias dokter
bedah dan perbedaan dalam pemilihan pasien. Mulai tahun 1970-an, negara
bagian New York pertama kali memprakarsai Sistem Pelaporan Bedah Jantung
(CSRS) yang cukup kontroversial pada saat awal, karena rasa takut menantang
pola praktik masing-masing ahli bedah.
Pengumpulan data di seluruh negara bagian dilakukan dengan hasil yang
dilaporkan ke Departemen Kesehatan negara bagian. Termasuk dalam sistem
pelaporan adalah demografi, faktor risiko, komplikasi, status kepulangan, ahli
bedah, dan rumah sakit. Setelah pengumpulan data, CSRS mengembangkan alat
penyesuaian risiko untuk memperhitungkan faktor-faktor pasien seperti gagal
jantung kongestif dan fraksi ejeksi rendah yang akan mempersulit hasil pasca
operasi. Keputusan awal adalah untuk mempublikasikan hasil tetapi menjaga
kerahasiaan identitas rumah sakit dan ahli bedah [18]. Namun, data akhirnya
dirilis ke publik oleh Dr. Axelrod melalui sebuah artikel di New York Newsday
[21].
Artikel berjudul "Ranking Bedah Jantung Terbuka: Daftar Studi Negara Bagian
Rumah Sakit Terbaik" diterbitkan pada 4 Desember 1990 [21]. Seperti yang
diharapkan, itu menciptakan pertempuran media langsung antara ahli bedah yang
beroperasi dan pendukung konsumen dalam hal dukungan dan kritik untuk
pelaporan hasil [21]. Selanjutnya, artikel tindak lanjut diterbitkan pada tanggal 18
Desember 1991, tentang hasil ahli bedah individu, banyak kekecewaan yang
didapat dari ahli bedah yang berkinerja buruk [22]. Namun, publikasi data kepada
publik menggerakkan apa yang akan menjadi era pelaporan. Artikel New York
Post melaporkan hasil dari semua ahli bedah jantung yang melakukan CABG
pada tahun 1989 dan 1990 di Negara Bagian New York [22]. Apa yang
mengganggu dalam data adalah bahwa ahli bedah yang melakukan kurang dari 50
kasus per tahun memiliki tingkat kematian 6,1% dibandingkan dengan rata-rata
ahli bedah lebih dari 50 operasi per tahun yaitu sekitar 3% [22].
Korelasi hasil volume segera ditemukan dalam spesialisasi bedah lainnya juga
[20]. Sebagai hasil dari temuan, Komite Penasihat Jantung mengambil inisiatif
untuk meningkatkan hasil rumah sakit dengan mortalitas pasien lebih tinggi dari
yang diharapkan. Kunjungan situs, ulasan proses, dan rekomendasi dilaksanakan.
Dokter bedah volume rendah dibatasi atau perubahan diterapkan pada pola praktik
mereka. Penurunan mortalitas operasi jantung segera diamati dalam volume yang
rendah.
Sangat mungkin bahwa rilis data hasil pasien mendorong perubahan cepat dalam
cara data dilaporkan. Under-coding segera diganti dengan over-coding untuk
meminimalkan risiko konsekuensi dari hasil yang buruk [22]. Dari 1989 hingga
1992, ada penurunan 21% dalam mortalitas operasi jantung aktual dan 41%
penurunan mortalitas yang disesuaikan dengan risiko [22]. Sejalan dengan
penurunan angka kematian ini juga kemungkinan cherry ahli bedah memilih
kandidat terbaik yang cocok untuk operasi [19,22]. Untungnya, keterbatasan akses
ini tampaknya tidak muncul dalam data kehidupan nyata ketika rumah sakit dan
ahli bedah belajar untuk menilai pasien mereka dalam berbagai kategori risiko.
Efek yang tidak disengaja dari penyebaran data dari rumah sakit New York adalah
bahwa pelaporan data segera tersedia di negara bagian lain [19]. Lebih menarik,
negara juga menunjukkan bahwa risiko kematian disesuaikan menurun dari 1990
hingga 1994 di negara-negara tanpa pelaporan hasil CABG di seluruh negara
bagian sebelumnya. Massachusetts menunjukkan 42% penurunan mortalitas yang
disesuaikan dengan risiko untuk CABG, kemungkinan akibat ancaman yang
dirasakan dari pelaporan publik ke Massachusetts dan rumah sakit dan ahli bedah
mempersiapkan perubahan untuk praktik mereka dari data yang tersedia untuk
umum [19]. Pada akhirnya, perubahan-perubahan pada pelaporan data operasi
jantung mengatur tahapan untuk perubahan dalam operasi kompleks lainnya,
terutama operasi yang berisiko lebih tinggi termasuk operasi vaskular dan kanker.
Volume dan Hasil Operasi
Hubungan antara volume tinggi dan mortalitas rendah terlihat dengan operasi
jantung yang diterjemahkan ke operasi kanker besar juga [20]. Awalnya, basis
data regional dan seluruh negara bagian pada pasien kanker menunjukkan
perbedaan dalam hasil untuk pasien yang dirawat di center volume tinggi
dibandingkan yang dirawat di pusat volume rendah. Akhirnya, data di seluruh
negara bagian akan diterjemahkan ke dalam skala nasional data, yang
menunjukkan pola yang sama [20].
Pada tahun 2002, Birkmeyer dan rekannya menerbitkan studi yang menunjukkan
volume yang lebih tinggi pada rumah sakit memiliki angka kematian operatif
yang lebih rendah untuk beberapa operasi berisiko tinggi [20]. Dengan
menggunakan informasi dari database klaim Medicare nasional dan Sampel Rawat
Inap Nasional, penulis memeriksa mortalitas segera pasien pasca operasi untuk
enam jenis prosedur kardiovaskular dan delapan jenis kanker utama reseksi.
Untuk mengatasi keterbatasan pada penelitian sebelumnya di seluruh negara
bagian yang lebih kecil, penulis menggunakan data dari populasi Medicare, yang
merupakan mayoritas pasien yang menjalani prosedur berisiko tinggi di Amerika
Serikat. Selain itu, penulis mengecualikan mereka yang berusia di bawah 65 tahun
atau di atas 99 tahun untuk mencegah perbedaan dari usia ekstrem [20]. Besarnya
mutlak hubungan antara volume dan hasil berbeda antara jenis prosedur. Namun,
perbedaan dalam bertahan hidup berdasarkan data volume sangat mencolok dan
tidak dapat disangkal.
Demikian pula, dengan menggunakan informasi dari Sampel Rawat Inap Seluruh
Pembayar Nasional 1995-1997, Finlayson dan rekannya menerbitkan pada tahun
2003 kematian operatif dalam operasi kanker hanya terkait dengan volume rumah
sakit [23]. Seperti yang diharapkan, kematian lebih tinggi untuk prosedur berisiko
tinggi termasuk esofagektomi, reseksi pankreas, dan lobektomi paru. Pengurangan
mortalitas tidak menonjol untuk gastrektomi, kistektomi, dan pneumonektomi dan
tidak signifikan untuk nefrektomi dan kolektomi [23]. Ini memperkuat argumen
bahwa hanya prosedur berisiko tinggi yang memilih institusi yang lebih besar
untuk hasil yang lebih baik.
Terlepas dari temuan sebelumnya, data volume saja telah dikritik karena
kurangnya evaluasi yang kuat sebagai satu-satunya prediktor kematian [24]. Ada
perbedaan pada hasil data dari sampel di seluruh negara bagian dan nasional.
Studi yang memperhitungkan data klinis alih-alih data administratif, yang tidak
memiliki indeks campuran kasus, cenderung menunjukkan perbedaan hasil atau
kematian yang lebih besar. Namun, meskipun pasien di rumah sakit pedesaan
volume rendah cenderung sedikit lebih tua, komorbiditas tidak berbeda secara
signifikan berdasarkan volume. Studi berdasarkan data klinis belum melaporkan
hubungan volume-hasil yang lebih lemah daripada yang berdasarkan pada data
administrasi [13, 24].
Secara keseluruhan, pesan yang dapat diambil adalah bahwa prosedur berisiko
tinggi tertentu telah menandai perbedaan secara keseluruhan, takeaway massage
adalah prosedur berisiko tinggi tertentu telah menandai perbedaan dalam hasil
pasien tergantung pada lokasi di mana operasi dilakukan. Misalnya, perbedaan
dalam mortalitas dalam prosedur seperti pankreatektomi dan esofagektomi
berbeda lebih dari 12% antara volume terendah dan rumah sakit dengan volume
tertinggi.
Perbedaan yang relatif kecil ditemukan untuk prosedur lain yang lebih umum
seperti endarterektomi karotid atau kolektomi. Temuan oleh Birkmeyer dan
rekannya diteliti dan dikonfirmasi untuk berbagai penyakit yang diobati oleh
dokter [20]. Selama 20 tahun sebelum landmark paper dan 20 tahun sejak itu,
banyak penelitian telah menggambarkan tingkat kematian operatif yang lebih
tinggi dalam prosedur berisiko tinggi tertentu pada volume rendah pusat bedah
[25]. Melalui penggunaan data klaim Medicare, pasien yang menjalani beberapa
prosedur berisiko tinggi terus menunjukkan tingkat kematian secara signifikan
lebih rendah di pusat volume tinggi meskipun peningkatan baru-baru ini dalam
perawatan bedah [25]. Pentingnya bedah pengalaman dan volume rumah sakit
telah disebarluaskan ke berbagai situs dan situs web yang berorientasi pada
konsumen (mis., https: //www.healthscope.org and www.leagfroggroup.org).
Jumlah potensi kematian yang dapat dihindari juga diteliti dengan rujukan selektif
ke rumah sakit bervolume tinggi [18]. Meski studi awal tidak memiliki
penyesuaian campuran kasus yang cukup, pembuatan database khusus telah
memungkinkan analisis yang lebih canggih yang mengarah pada bukti nyata
manfaat dari rujukan ke pusat volume tinggi [26–29]. Rujukan selektif dari proses
penyakit berisiko tinggi yang diketahui menerima hasil yang lebih baik di pusat
volume besar akan cenderung menghasilkan hasil yang lebih baik. Sebuah studi
tentang inisiatif untuk memfasilitasi rujukan ke pusat volume tinggi untuk
mengurangi kematian di rumah sakit California dilakukan dengan fokus pada
beberapa prosedur berisiko tinggi yang diketahui [18] Dari prosedur berisiko
tinggi atau penyakit yang diidentifikasi dalam studi California, diperkirakan 602
kematian berpotensi dapat dihindari dari 58.306 pasien yang dirawat di rumah
sakit volume rendah [18].
Dengan nomor semacam ini disebut-sebut oleh rujukan ke volume tinggi
pusat, waktu sudah matang untuk pengembangan pusat rujukan untuk mengurangi
dampak dari operasi volume rendah di rumah sakit volume rendah [26–29].

Spesialisasi dan Regionalisasi Perawatan

Kualitas perawatan di abad kedua puluh satu semakin cenderung menuju
spesialisasi [11,12]. Sebagian besar perawatan yang diberikan untuk penyakit
medis dan bedah melihat pergeseran ke arah regionalisasi perawatan.[20] Namun,
hal ini menimbulkan masalah terkait dengan regionalisasi model perawatan, yang
membatasi akses ke pasien dengan masalah-masalah bedah utama ini sebagai
pengobatan penyakit-penyakit tertentu menjadi lebih terkonsentrasi di daerah
perkotaan [30-32]. Regionalisasi perawatan menyebabkan tekanan yang tidak
semestinya pada pasien dan keluarga mereka, karena dari beban perjalanan yang
diperlukan untuk mencari perawatan khusus. Beban untuk pasien juga
diberitahukankan saat menjalani perawatan kanker yang sedang berlangsung.
Model regionalisasi juga menambah kehilangan volume pasien yang terlihat di
rumah sakit kecil yang sudah berjuang yang melayani kebutuhan kritis bagi pasien
di daerah pedesaan.
Kehilangan pasien volume menyebabkan siklus buruk di mana perawatan darurat,
yang masih perlu disampaikan, menjadi lebih jarang menambah rumah sakit
pedesaan yang sudah dipersiapkan dengan buruk [33-36]. Selain itu, rekrutmen
dan retensi ke rumah sakit ahli yang lebih kecil di lapangan menjadi semakin sulit.
Tujuan dari model regionalisasi adalah untuk mengarahkan populasi pasien
dengan masalah penyakit yang kompleks menuju daerah perkotaan untuk
meningkatkan hasil keseluruhan. Namun, model ini menjadi serangan langsung
terhadap pedesaan, rumah sakit kecil yang melayani kebutuhan kritis untuk
sebagian besar negara [33-36].
Dengan regionalisasi perawatan muncul masalah yang menjadi tanggung jawab
fasilitas pedesaan. Keseimbangan dan trade-off antara menyediakan berbagai
layanan dan mempertahankan keunggulan perawatan menjadi semakin sulit.
Driver perubahan juga termasuk pergeseran perawatan dari pengaturan rawat inap
ke rawat jalan, kemajuan pesat dalam teknologi medis, pasokan yang tidak
memadai dan kesulitan dalam menarik tenaga medis ke daerah pedesaan, dan
meningkatnya kebutuhan untuk investasi besar dalam mengelola kondisi tertentu
di mana pengembalian investasi mungkin tidak membenarkan biaya. Semua faktor
ini membantu menjelaskan mengapa banyak rumah sakit pedesaan mengalami
kemunduran ekonomi dengan pilihan-pilihan sulit untuk menghindari penutupan
bersama-sama. [33]
Investasi dalam teknologi untuk meningkatkan volume untuk meningkatkan hasil
sulit untuk menjamin kesuksesan. Meskipun penelitian berbasis hasil secara
konsisten menunjukkan bahwa volume dan hasil saling terkait, juga tidak ada
batasan untuk ditetapkan karena penyakit yang berbeda memiliki jumlah variabel
yang dianggap rumah sakit volume tinggi [37, 38]. Seluk-beluk transisi ke pola
rujukan volume tinggi lebih rumit daripada meningkatkan ketersediaan layanan.
Sebagai permulaan, rumah sakit bervolume tinggi menghasilkan hasil yang lebih
baik karena kesimpulan bahwa pengalaman menghasilkan hasil yang lebih baik
atau rujukan pasien sehat yang dapat menempuh jarak secara intrinsik mengarah
pada hasil yang lebih baik. Meskipun gagasan rujukan selektif bermanfaat
berdasarkan studi registrasi nasional, itu secara inheren mengganggu pasien dan
keluarga mereka. Kesinambungan perawatan, jarak untuk mendapatkan
perawatan, dan batasan dalam pilihan perawatan berdasarkan rencana kesehatan
adalah semua kendala dalam memperluas hubungan volume-hasil [37,38].
Proyek Leapfrog
Potensi manfaat dari perawatan regionalisasi mengundang upaya yang lebih luas
untuk meningkatkan hasil pasien. Secara khusus, melakukan koroner graft bypass
arteri, aneurisma aorta abdominal, angioplasti koroner, esofagektomi, dan
endarterektomi karotid di pusat volume tinggi hanya bisa menyelamatkan lebih
dari 2.581 nyawa pasien per tahun dengan memerlukan standar volume rumah
sakit untuk prosedur berisiko tinggi [28]. Oleh karena itu, sekelompok besar
rumah sakit diselenggarakan dalam upaya untuk mengelola dan merawat pasien
dengan kebutuhan untuk operasi khusus di pusat volume tinggi [28].
Pada tahun 1998, sebuah konsorsium kesehatan AS yang besar menciptakan
proyek Leapfrog untuk meningkatkan hasil pelayanan pasien [39]. Inisiatif
didukung oleh Administrasi Pembiayaan Perawatan Kesehatan dan US Office of
Business Group on Health dengan berfungsi sebagai pembeli penghubung.
Berharap untuk meningkatkan kualitas perawatan, proyek ini akan fokus pada
inovasi dalam perawatan kesehatan dan pendidikan pasien konsumen.
Laporan oleh Institute of Medicine (IOM) telah menunjukkan kegagalan sistem
perawatan kesehatan untuk mengenali dan menghargai perawatan medis yang
berkualitas [2].
Ini telah menyebabkan sejarah pembeli layanan kesehatan mendapatkan berbagai
tingkat produk kesehatan dari pemasok tanpa gambaran yang jelas tentang
harapan.
Dengan kekurangan harapan dan hasil pembelian obat tradisional, proyek
Leapfrog bertujuan untuk memastikan bahwa pasien menerima layanan kesehatan
yang lebih aman dan bernilai lebih tinggi melalui penyebaran informasi dan
pengukuran kinerja komparatif. Para anggota kelompok Leapfrog berencana
untuk menggunakan kinerja yang diakui secara nasional sumber penilaian, seperti
Komite Nasional untuk Jaminan Kualitas, Komisi Gabungan Akreditasi
Organisasi Kesehatan, dan masyarakat khusus medis nasional [2].
Sejak adopsi proyek Leapfrog, analisis retrospektif dari pelaksanaan proyek
menunjukkan bahwa ada penurunan insiden komplikasi [40, 41]. Dampak dari
proyek Leapfrog menunjukkan harapan, meskipun efeknya mungkin tidak
sedalam yang diharapkan semula [40, 41].
Tiga tujuan proyek Leapfrog ditujukan untuk rilis pengukuran kinerja publik,
peningkatan penggunaan sistem informasi dalam layanan kesehatan, dan ikatan
penggantian untuk kualitas layanan [2]. Tujuan dari proyek Leapfrog telah
menyebabkan tingkat keberhasilan yang bervariasi. Rilis publik untuk langkah-
langkah kesehatan telah melihat peningkatan di Amerika Serikat sejak tahun-tahun
awal pelaporan informasi kepada publik.
Mengikuti rilis data operasi jantung, ini telah diperluas ke unit neonatal, hasil
pengobatan kanker, dan perawatan ICU [40]. Jumlah rumah sakit yang telah
mengadopsi entri pesanan terkomputerisasi serta catatan medis elektronik pada
awalnya lambat untuk mengejar ketinggalan pada awal 2000-an karena resistensi
dari industri.

Kelangsungan Hidup Rumah Sakit Pedesaan dan Metrik Kualitas

Secara umum, kualitas perawatan bervariasi menurut negara, wilayah negara
(pedesaan versus perkotaan), dan periode waktu. Ada kecenderungan atau persepsi
itu pengajaran, rumah sakit yang lebih besar, dan lebih banyak kota memiliki
kualitas perawatan yang lebih baik daripada rumah sakit yang tidak dirawat, lebih
kecil, dan pedesaan [36].
Dengan pembayaran untuk kinerja menjadi bagian integral dari perawatan,
sekarang ada kebutuhan mendesak bagi rumah sakit untuk mencapai standar
kualitas yang lebih tinggi dalam menarik pasien baru [42, 43].
Selain itu, adopsi rencana kesehatan baru dan penggantian berdasarkan metrik
kualitas mungkin lebih sulit daripada yang diperkirakan sebelumnya. Sebagian
besar data ekonometrik menemukan bahwa konsumen cenderung menyukai
rencana dengan pilihan yang diperluas dan metrik kualitas yang menguntungkan
[15]. Namun, kelompok fokus juga menyarankan bahwa konsumen tidak cukup
menyadari rencana spesifik untuk membuat pilihan berdasarkan informasi [44,
45]. Sebuah survei manfaat penerima Medicare menemukan bahwa lebih dari 30%
pasien mengetahui perbedaan antara Medicare HMO dan cakupan standar,
sementara hanya 11% yang memiliki informasi yang cukup untuk membuat
pilihan berdasarkan informasi [44-46].
Dibandingkan dengan RS volume tinggi, rumah sakit akses kritis, yang
menghadapi tantangan lebih besar dalam memberikan perawatan berkualitas
tinggi karena sumber daya yang terbatas, menunjukkan skor yang lebih rendah
pada proses perawatan yang terukur dan tingkat kematian yang lebih tinggi untuk
pasien dengan infark miokard akut, gagal jantung kongestif, gagal jantung
kongestif , atau pneumonia [34].
Menariknya, namun mereka menerima skor kepuasan pasien yang lebih tinggi
dalam menyediakan akses ke perawatan rawat inap [35]. Tantangan yang dihadapi
oleh rumah sakit pedesaan termasuk penurunan volume pasien, pengeluaran
modal, dan memahami biaya perawatan. Pada saat pasien bermigrasi ke daerah
perkotaan bersama dengan program yang dirancang untuk mengalihkan pasien
yang rumit ke pusat tersier yang lebih besar, kehilangan volume pasien tetap
menjadi masalah yang paling mendesak bagi rumah sakit pedesaan, yang memulai
kaskade banyak masalah lain yang akan mengikuti. Masalah-masalah ini termasuk
kurangnya penelitian dan hasil data berkualitas tinggi. Selain itu, tuntutan
teknologi baru, catatan medis elektronik, dan mengimbangi perubahan dalam
perawatan medis memberi tekanan yang tidak berkelanjutan pada rumah sakit
pedesaan untuk mengimbangi. Akhirnya, biaya perawatan tidak selalu terkait
dengan manfaat yang dibawanya ke rumah sakit

Penelitian dan Teknologi Rumah Sakit Baru

Dalam lingkungan keuangan yang sulit ini, salah satu strategi terbaik tidak hanya
untuk kelangsungan hidup program klinis yang ada tetapi juga memulai program
baru atau rumah sakit baru adalah merangkul kemajuan teknologi dan berinvestasi
dalam penelitian dan pelaporan data hasil. Hanya program yang menyimpan data
ketat dan menganalisis serta melaporkan data lembaga dan organisasi nasional
seperti NSQIP, NTDB, dan lainnya akan dapat menilai hasil tersebut secara
objektif dan menemukan cara untuk melakukannya untuk meningkatkan hasil.
Meskipun ini membutuhkan teknologi canggih dan kapasitas manusia, ini adalah
salah satu cara terbaik untuk memastikan kemajuan.
Terkadang, rumah sakit yang sudah tua menghadapi dilema serius tentang caranya
untuk melanjutkan dengan perubahan yang diperlukan. Haruskah seseorang terus
berjuang dengan penggantian bagian dari teknologi atau haruskah hanya ada
keputusan untuk mengubah secara dramatis seluruh rumah sakit dari bawah ke
atas?
Dilema ini telah dihadapi oleh banyak rumah sakit di lingkungan yang penuh
tantangan dan kompetitif. Sebagai contoh, margin operasi rata-rata untuk rumah
sakit di New Jersey hanya 1,7%, jauh di bawah rata-rata nasional 4,4% [48, 49].
Namun, di tengah keadaan kompetitif ini, beberapa rumah sakit tua seperti Capital
Health memilih untuk pindah ke kampus baru bernilai jutaan dolar dengan
membuang teknologi yang tua dan mengganti pusat medis abad kesembilan belas
mereka di Mercer, New Jersey, dengan rumah sakit seperti spa lainnya terletak
beberapa mil di ujung jalan. Demikian pula, Princeton Healthcare, dengan
dukungan donor yang dermawan, memindahkan kampus mereka yang berusia 92
tahun ke sebuah bangunan besar seluas 630.000 kaki persegi beberapa mil
jauhnya. Kedua langkah strategis telah terbukti berhasil dalam jangka panjang
setelah pengeluaran awal dalam pengeluaran [50].

Pilihan Pasien sebagai Pendorong Perubahan

Pilihan rumah sakit dan persaingan di antara rumah sakit akan memandu
kelangsungan hidup rumah sakit baru. Dengan implementasi perubahan yang
terkait dengan sentralisasi perawatan, sistem terpusat seperti UK National Health
Service telah melihat manfaat dan kesulitan yang terkait dengan perubahan yang
dipandu oleh kompetisi dan pasien yang mendapat informasi [51-54]. Antara 2010
dan 2014, ada peningkatan prostatektomi robot di seluruh dunia. Selama masa ini,
sejumlah pusat di Inggris beralih dari melakukan prostatektomi radikal terbuka
menjadi prostatektomi robotik. Sistem yang digunakan orang Inggris adalah
sebagian layanan berbasis kualitas di mana pasien dapat memilih untuk
melakukan perjalanan ke rumah sakit mana pun [51-54].
Selama periode waktu di atas, sentralisasi perawatan untuk operasi kanker seperti
operasi kerongkongan dan operasi prostat dipromosikan karena temuan
sebelumnya bahwa rumah sakit volume tinggi cenderung memberikan perawatan
dengan mortalitas 30 hari operasi yang lebih rendah. Meski diharapkan pasien
pola rujukan akan memusatkan pasien di pusat-pusat kota, adopsi yang cepat dan
luas dari operasi robotik membuat pedoman yang ditugaskan, meskipun
diterbitkan baru-baru ini sebagai 2015 untuk operasi prostat di Inggris [52]. Pada
akhirnya, alih-alih kebijakan sentralisasi, pilihan pasien dan persaingan rumah
sakit menjadi pendorong perubahan dengan pasien memilih penyedia dan rumah
sakit serta rumah sakit yang menawarkan perawatan kanker yang kompetitif dan
dipublikasikan [55]. Selama bertahun-tahun dipelajari, pasien dengan kanker
prostat condong ke pusat yang menawarkan pendekatan robotik untuk
prostatektomi radikal, terlepas dari hasilnya atau tanggal yang mendukung
penggunaannya [52]. Pelajaran yang dipetik dari perubahan besar dalam
manajemen kanker prostat ini adalah bahwa pusat-pusat yang lambat untuk
mengadopsi teknologi baru dipaksa untuk menutup program [53].
Persaingan akan terus mendorong perubahan itu. Sayangnya, indikator kinerja
bermasalah karena jeda waktu yang lama. Jeda waktu ini memungkinkan praktik
klinis untuk berubah secara substansial, mirip dengan apa yang terjadi dengan
adopsi operasi robot di seluruh dunia. Kesimpulannya, pilihan pasien dan
kompetisi rumah sakit akan memiliki pengaruh besar pada jenis layanan yang
diberikan oleh rumah sakit.

Ringkasan
Rumah sakit modern adalah institusi yang dinamis di mana ia harus beradaptasi
dengan perubahan kebutuhan populasi pasien. Penyebaran informasi adalah
membuat perbandingan untuk tingkat perawatan sebagai kunci memilih rumah
sakit pilihan. Pasien dipersenjatai dengan informasi berikut penelitian tentang
ketersediaan layanan di wilayah mereka sebelum membuat keputusan yang
dididik. Untuk rumah sakit modern yang sedang berkembang, mereka harus
fokus pada kebutuhan dari populasi pasien residen mereka dan memilih beberapa
layanan yang mampu mencocokkan hasil yang terlihat di rumah sakit terbaik
seperti yang dilaporkan oleh beberapa berita dan outlet media.