LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY ”M” DIAGNOSA MEDIS

MENOMETRORAGIA DENGAN ANEMIA DI RUANG NIFAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA

1. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 6 Januari 2020
Ruang : Ruang Nifas
Tgl. Pengkajian : 6 Januari 2020
RM : 423371

A. BIODATA KLIEN
Nama Ny. N Nama suami Tn. M
Umur 38 Tahun Umur 38 Tahun
Suku/Bangsa Bima/ Indonesia Suku Bangsa Bima/ Indonesia
Islam
Agama Islam Agama SMP
Pendidikan SMP Pendidikan Langgudu
Alamat Langgudu Alamat Menikah
Status menikah Status
Pekerjaan Pelajar Pernikahan
Pekerjaan Petani

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama
Keluar darah sedikit sedikit dari vagina dan nyeri
simpisis sejak tanggal 30/12/2020
2. Perjalanan penyakit sekarang
Pasien rujukan dari PKM dengan diagnose menometroragia.
Pasien datang ke ruang nifas pada tanggaL 3 Januari 2020
 jam 11.45 WITA dengan keluhan sakit perut dan menstrusi
banyak
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang dapat
mempengaruhi menstruasi sebelumnya

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit ini sebelumnya (penyakit keturunan) dan
penyakit menular.
E. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-Laki Hidup
: Perempuan Hidup
: Laki-Laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Klien

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara,

Pasien adalah seorang pelajar SMA. Pasien tidak memiliki
 riwayat penyakit yang kronis seperti DM, Hepatitis dan
Penyakit menular lainnya.
F. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 13 Tahun
Siklus : 28 hari Teratur
Jumlah (cc) : 3x perhari ganti pembalut (50-100cc)
Lamanya : 4-5 hari
HPHT : tidaka ada
Keluhan :pasien mengatakan nyeri saat haid dan
keluar banyak darah saat haid

G. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Malam biasa tidur dari jam  Pasien mengatakan biasa
istirahat 22.00 s/d 05.00 dan siang tidur dari jam 23 s/d
dari jam 14.30 s/d 16.30. 05, tetapi klien sering
terbangun tengah malam
saat haid dikarenakan
nyeri yang dirasakan
pada perut
2 Integritas Ego Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan penyakitnya nyaman dengan penyakitnya
dan sedih tidak bisa
bermain bersama teman
teman nya

3 Nutrisi Pasien mengatakan di rumah Pasien makan sedikit yang

biasanya makan 3 kali diberikan oleh petugas
sehari dengan menu makanan gizi dan menyatakan tidak
seperti sayur sayuran, ingin makan
 daging dan buah. dan minum
sekitar 9-11 gelas perhari

4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 BAB 1 x/hari, BAK 1-2

x/hari dan BAK 3-4 x/hari x/hari dan dilakukan
sendiri
5 Sirkulasi dan Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak
Pernapasan mempunyai keluhan pada pusing, nadi 82 x/menit,
pernapasan dan mempunyai dan mempunyai a tekanan
riwayat tekanan darah darah, TD 90/60 mmHg dan
rendah RR 20x/menit.
6 Hygiene Pasien mengatakan Semenjak pasien dirawat
kebiasaan mandi 2x sehari dirumah sakit, pasien
memakai sabun, keramas tidak pernah mandi hanya
memakai sampo,sikat gigi cukup dibersihkan dengan
setiap mandi. dilap oleh orang tuanya
dengan bantuan perawat dan
tidak pernah sikat gigi
hanya berkumur saja.
7 Keamanan dan Pasien beraktivitas tanpa Pasien tampak tidak bisa
Keselamatan ada hambatan, Pendengaran bergerak, tidak bisa
ibu cukup baik dan pindah posisi tidur dan
penglihatan masih bagus penglihatan masih bagus.

8 Seksualitas
 Perubahan Pasien mengatakan sering Pasien mengatakan saat ini
pola mengalami perubahan pola masih ada sedikit keluar
menstruasi menstruasi, darah haid darah
selalu selesai dalam waktu
4-5 hari.
 Terjadi Pasien mengatakan pada
 perubahan sejak 3 minggu yang lalu
alat selalu keluar darah yang
reproduksi banyak

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik TTV :
Kesadaran Composmentis TekananDarah 90/60 mmHg
GCS E4V5M6 Nadi 80 x/menit
Berat Badan 38 kg Suhu 36,8˚C
Tinggi Badan 140 cm Respirasi 22 x/menit

Head to Toe :
Kepala
- Inspeksi: Bentuk simetris, rambut berwarna hitam
kecoklatan, tidak berminyak, panjang dan agak kriting.
- Palpasi : Tidak terdapat masa atau nyeri tekan
Mata
- Inspeksi : Bentuk Simetris, gerakan mata normal,
konjungtiva tampak anemis
- Palpasi : Tidak ada masa atau nyeri tekan
Hidung
- Inspeksi : Tidak ada polip, dan tidak tampak adanya
reaksi alergi
- Palpasi : Tidak ada masa atau nyeri tekan
Mulut
- Inspeksi : Bibir tampak kering, gigi lengkap
- Palpasi : Tidak ada masa atau nyeri tekan.
Pernapasan
- Inspeksi : Bentuk dada simetris
 - Palpasi : Tidak terdapat masa atau nyeri tekan
- Auskultasi : Vesikuler,tidak terdengar wheezing dan
ronchi. RR: 20 x/menit
- Perkusi : Terdengar Sonor
Sirkulasi jantung
- Inspeksi : Dada berbentuk simetris, tidak ada lesi,
tidak ada jaringan parut
- Palapasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan, TD :
110/80 mmHg
- Perkusi : Terdengar Pekak
Abdomen
Inspeksi Tidak Ada luka bekas operasi
Suara bising usus 10x/menit
Suara tympani
Auskultasi Terdapat nyeri tekan karena haid yang
Perkusi tidak teratur
Palpasi
Genitorinary
- Inspeksi : Perineum (-), Lochea rubra, vesika urinaria
tidak terpasang kateter
- Palpasi : Tidak terdapat masa
Ekstemitas atas dan bawah
- Inspeksi : Simetris tidak ada edema, dan kelainan
bentuk tulang, warna kulit sawo matang, turgor kulit
baik. Terpasang infus RL 20 tetes/menit pada tangan
kiri.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot : D S

5 5

5 5
I. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboraturium (25/03-14)
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit
HB 9 mg/dl -
Tes kehamilan Negatif Negatif
2. Terapi yang didapat
Tanggal 23/10/13 jam 18.00
a. Inf. RL, 20 tpm,
b. Inf Metronidazol grojok 1 botol

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Paraf

1 DS : Pasien mengatakan Agen Cidera Nyeri akut
nyeri dibawa Biologis
perut (penyakit)
DO :
O:pasien terlihat
sesekali menahan
nyeri
P:nyeri dirasakan
karena keluar darah
dari vagina banyak
Q:nyeri dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
R:nyeri dirasakan
saat haid
S: skala nyeri 5
(sedang )
T:nyeri dirasakan
hilang timbul
U:nyeri berkuang saat
 dibawa istirahat
dengan berbaring.
Nyeri bertambah
ketika pasien
melakuan aktivitas
yang membuat
gerakan pada bagian
perut.

V:pasien berharap
nyeri dapat segera
hilang
Tekanan darah: 90/60
mmHg
Respirasi :
22x/menit
2 DS : Penyakit Hipertermia
Pasien mengatakan
badan terasa hangat
DO :
S:37,80C
Kulit teraba hangat
Klien tampak
berkeringat

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera

Biologis (penyakit)
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ Rencana Perawatan Paraf

No
Tangga Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi
l Hasil
6-1- 1 Setelah dilakukan Manajemen nyeri
 2020 tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
08.20 selama 2x24 jam nyeri secara
diharaapkan nyeri komprehensif
hilang dengn 2. Ajarkan tekhnik
kriteria hasil: nonfarmakologi
Tingkat Nyeri 3. Dukung pasien
I untuk istirahat
Indikator Er
r 4. Kolaborasi
1.Melapor 3 5 pemberian obat
kan penurun rasa nyeri
Nyeri
berkuran 3 5
g
3. Eksp 4 5
resi
wajah
4. Teka
nan
darah
normal
Keterangan
1. Keluhan
ekstream
2. Keluhan berat
3. Keluhan ringan
4. Keluhan sedang
5. Tidak ada
keluhan
6-1- 2 Setelah dilakukan Perawatan demam
2020 tindakan keperawatan 1. Memonitor TTV
08.20 selama 2x24 jam 2. Tingatkan
diharapkan suhu kebutuhan cairan
kembali normal 3. Anjuran pasien
dengan kriteria untuk menggunaan
hasil : baju yang mudah
Termoregulation menyerap keringat
Indikator I Er 4. Kolaborasi
 r pemberian cairan
1.Hiperter 3 5 infs dan
mia paracetamol
2.melapork 3 5
an
kenyamans
uhu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-I

Hari
& No Tindakan Para
Evaluasi Proses
Tangga Dx Keperawatan f
l
6-1- 1 Melakukan S : pasien mengatakan
2020 pengkajian nyeri nyeri
07.25 secara P:nyeri dirasakan
komprehensif karena keluar darah
banyak saat haid
Q:nyeri dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan di
perut bagian perut
S:skala nyeri %
(sedang )
T:nyeri dirasakan
hilang timbul
U:nyeri berkurang saat
dibawa istirahat
dengan berbaring.
Nyeri bertambah
ketika pasien
melakuan aktivitas
yang membuat gerakan
pada bagian perut.
 V:pasien berharap
09.00 nyeri dapat segera
mengajarkan tenik hilang
managemen nyeri Tekanan darah: 90/60
non farmakologi mmHg
09.15 Respirasi : 22x/menit
mendukung pasien
untuk istirahat
S:pasien mengatakan
`10.00 nyeri berkurang
mengkolaborasi O:pasien terlihat
pemberian sedikit rileks
analgetik
S:pasien mengatakan
belum bisa istirahat
O:pasien terlihatgelisah

S:pasien mengatakan
masih nyeri
O:obat masuk via infus,
oral
6-1- 2 Memonitor TTV S : -
2020 O :
12.00
Tekanan darah : 100/60
mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 37,80C

12.20 Meningatkan
kebutuhan cairan S:pasien mengatakan akan
Mengajurkan minum banyak
pasien untuk O:pasien tampak minum
12.40 menggunakan baju
yang mudah S:pasien mengatakan
menyerap keringat mengerti
O:pasien
 Mengkolaborasikan tampakmenggunakan baju
13.00 pemberian cairan yang menyerap keringat
infus,
ceftriaxone,dan S : -
paracetamol O : infus RL 20
tpm,ceftriaxone masukvia
IV dan paracetamol masuk
per oral

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-I

Hari
& No
No Evaluasi Paraf
Tangga Dx
l
1 6-1- 1 S : pasien mengatakan masih nyeri di
2020 perut bawah.
14:00 O : pasien terlihat sesekali menahan
nyeri
P: nyeri dirasakan karena keluar
darah dari jalan lahir terus
menerus
Q: nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bagian
perut bagian bawah dan luka post
op kista 2 bulan yang lalu.
S: skala nyeri 7
T: nyeri dirasakan hilang timbul
U: nyeri berkuang saat dibawa
istirahat dengan berbaring. Nyeri
bertambah ketika pasien melakuan
aktivitas yang membuat gerakan
pada bagian perut.
V: pasien berharap nyeri dapat
 segera hilan

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
 Ajarkan tekhnik nonfarmakologi
 Dukung pasien untuk istirahat
 Kolaborasi pemberian obat
penurun rasa nyeri
2 6- 1 - 2 S : pasein mengatakan badan masih
2020 terasa hangat
14.00 O : pasien tampak berkeringat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Memonitor TTV
 Tingatkan kebutuhan cairan
 Anjuran pasien untuk menggunaan
baju yang mudah menyerap
keringat
 Kolaborasi pemberian cairan
infs dan paracetamol

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-2

Hari
& No Tindakan Para
Evaluasi Proses
Tangga Dx Keperawatan f
l
7-1- 1 Melakukan S : pasien mengatakan
2020 pengkajian nyeri nyeri
08.25 secara O :
komprehensif P: nyeri dirasakan
karena keluar darah
 dari jalan lahir
terus menerus
Q: nyeri dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan di
perut bagian perut
bagian bawah dan
luka post op kista 2
bulan yang lalu.
S: skala nyeri 7
T: nyeri dirasakan
hilang timbul
U: nyeri berkuang saat
dibawa istirahat
dengan berbaring.
Nyeri bertambah
ketika pasien
melakuan aktivitas
09.00 mengajarkan tenik yang membuat gerakan
managemen nyeri pada bagian perut.
non farmakologi
V: pasien berharap
09.15 mendukung pasien nyeri dapat segera
untuk istirahat hilang
Tekanan darah: 90/80
mmHg
10.00 mengkolaborasi Respirasi :
pemberian 22x/menit
analgetik
S : pasien mengatakan
ketorolac
nyeri berkurang
O : pasien terlihat
sedikit rileks

S : pasien mengatakan
belum bisa istirahat
O: pasien
 terlihatgelisah

S : pasien mengatakan
masih nyeri
O : obat masuk via IV
7-1- 2 Memonitor TTV S : -
2020 O :
11.30
Tekanan darah : 90/60
mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 37,90C

11.50 Meningatkan
kebutuhan cairan S : pasien mengatakan
minumnya banyak 8-9
gelas/hari
09.45 Menganjurkan O : pasien tampak minum
pasien untuk
menggunakan baju S : pasien mengatakan
yang mudah mengerti
menyerap keringat O : pasien
08.00 tampakmenggunakan baju
Mengkolaborasikan yang menyerap keringat
pemberian cairan
infus dan S : -
paracetamol,dan O : infus RL 20 tpm,
ceftriaxone ceftriaxone masukvia IV
dan paracetamol masuk
per oral