Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

1. Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya.
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

2. Etiologi
a. Perdarahan intra cerebral
b. Perdarahan sub arachnoid
c. Aneurisma
d. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan
menimbulkan perdarahan otak.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah
f. Hipertensi
g. Kolesterol tinggi, obesitas

3. Tanda dan Gejala


a. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma)
b. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain
c. Sakit kepala yang terjadi secara tiba-tiba
d. Kehilangan keseimbangan
e. Perubahan gerakan atau penurunan keterampilan motorik
f. Kejang
g. Kelemahan pada satu bagian tubuh

4. Patofisiologi / Pathway

Peningkatan tekanan
sistemik

Aneurisma

Perdarahan araknoid

Hematoma cerebral Perfusi jaringan tidak


adekuat

PTIK
Hemiparase/ plegi
kanan Vasopasme arteri
Penurunan kesadaran cerebral menurun
Penekanan saluran
pernafasan Gangguan mobilitas
fisik Kerusakan fungsi
N VII dan N XII
Resiko jatuh
Resiko
trauma
kerusakan komunikasi
Pola nafas tidak
verbal
efektif

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia: tanda-
tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.
b. Pemeriksaan kesadaran
1) Kualitatif : kesadaran coma
2) GCS : E1 (Tidak membuka mata walaupun diberi rangsang nyeri),
V1 (Tidak bersuara apapun walaupun diberikan rangsangan nyeri),

M1 (sama sekali tidak ada respon)


c. Pemeriksaan integument :
a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
d. Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala: bentuk normocephalik
b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998).
e. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
f. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
g. Pemeriksaan genetalia
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.
h. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
i. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologi
1. Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central.
2. Nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta
klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun,
tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian
kiri dan kanan.
3. Nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual,
tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi
untuk satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa
di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena
warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar
klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut.
4. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) Fungsi
koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). N III
Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter
kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien
dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil
kena sinar.
5. Nervus IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih
60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi
adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
6. Nervus VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan
kanan tanpa menengok.
7. Nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap
pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah.
- Refleks kornea langsung maka
gerakan mengedip ipsilateral.
- Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula
dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan
adanya sentuhan
- Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa
melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.
8. Nervus VII (Facialis)
- Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap
asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa
dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya
karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
- Otonom, lakrimasi dan salvias
- Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien
untuk: tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara
pemeriksa berusaha membukanya.
9. Nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris :
- Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien,
pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari
bergantian kanan-kiri.
- Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan
lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
10. Nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior
lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan
M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M.
Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal,
pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum
lunak.
11. Nervus XI (Accessorius)
Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian
palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa
berusaha menahan test otot trapezius.
12. Nervus XII (Hypoglosus)
- Mengkaji gerakan lidah saat bicara
dan menelan
- Inspeksi posisi lidah (mormal,
asimetris / deviasi)
- Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan
cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

6. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
1. Anamnesis:
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit,
nomor register, diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alas an klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicarapelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit saat ini
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Ada nya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obatadiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang mendertita hipertensi
dan diabetes mellitus.

2.1.2 Pemeriksaan Fisik


a. Pengkajian Primer
 Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
secret akibat kelemahan reflek batuk
 Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulitdan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi
 Circulation
TD dapat normal ataumeningkat ,hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membrane mukosapucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
 Disability
Yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi pupil.
 Exposure/ control lingkungan
Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
 Kesulitan dalam beraktivitas ;kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis.
 Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot)
Data obyektif:
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan tonus otot ( flaksidatau spastic),
paraliysis( hemiplegia ) ,kelemahan umum
 Gangguan penglihatan

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak

8. Penatalaksanaan Medis
a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan,
tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area
iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat
dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.

b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK


Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
c. Pengobatan
a) Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan
pada fase akut.
b) Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular
yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga Mun
pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

9. Diagnosa Yang Mungkin Muncul


a. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase/ plegi kanan
b. Pola nafas tidak efektif b.d penekanan sauran nafas
c. Kerusakan komunikasi verbal b.d Kerusakan fungsi N VII dan N XII
d. Resiko jatuh

e. Resiko trauma

10. Nursing Care Planning (NCP)


NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan a. Monitoring vital sign
fisik b.d hemiparase/ keperawatan, diharapkan Gangguan sebelum atau
plegi kanan mobilitas fisik teratasi dengan sesudah latihan dan
kriteria : lihat respon pasien
saat latihan
indikator IR ER b. Ajarkan klien
tentang teknik
- Meningkat dalam ambulasi
aktivitas fisik c. Kaji kemampuan
- Keseimbangan klien dalam
tubuh mobilisasi
- Posisi tubuh d. Damping atau bantu
- Gerakan otot klien saat mobilitas
- Gerakan sendj e. Berikan alat bantu
- Kemampuan jika klien
berpindah memerlukan
Keterangan : f. Ajarkan klien
1. Tidak mandiri bagaimana merubah
2. Dibantu orang dan alat posisi dan berikan
3. Dibantu orang bantuan jika
4. Dibantu alat diperlukan.
5. Mandiri penuh
2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Airway management
b.d penekanan sauran keperawatan, …..x24jam a. Buka jalan nafas
nafas diharapkan pola nafas efektif b. Posisikan pasien untuk
dengan kriteria : memaksimalkan
Respiratory status ventilasi
c. Lakukan fisioterapi
Indikator IR ER dada
d. Lakukan suction untuk
- Frekuensi nafas mengeluarkan secret
sesuai yang e. Monitor respirasi dan
diharapkan status O2
- Irama nafas sesuai
yang diharapkan
- Kedalaman
inspirasi
- Ekspansi dada
simetris
- Bernafas mudah
- Pengeluaran
sputum pada jalan
nafas
- Tidak ada
penggunaan otot
tambahan
- Tidak ada otot
tambahan
- Tidak ada suara
nafas tambahan
- Tidak ada fremitus
taktil

3 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. a. Libatkan keluarga


verbal b.d Kerusakan keperawatan selama ….x 24 jam, untuk membantu
fungsi N VII dan N X diharapkan klien mampu untuk memahami /
berkomunikasi lagi dengan kriteria memahamkan informasi
hasil: dari / ke klien
b. Dengarkan setiap
Indikator IR ER ucapan klien dengan
penuh perhatian
c. Gunakan kata-kata
- Dapat menjawab sederhana dan pendek
pertanyaan yang dalam komunikasi
diajukan perawat dengan klien
d. Dorong klien untuk
- Dapat mengerti dan mengulang kata-kata
memahami pesan- 5. Berikan arahan /
pesan melalui gambar perintah yang sederhana
- Dapat setiap interaksi dengan
mengekspresikan klien
perasaannya secara e. Programkan speech-
verbal maupun language teraphy
nonverbal 7. Lakukan speech-
language teraphy setiap
interaksi dengan klien

4 Resiko Jatuh Setelah dilakukan asuhan a. Ciptakan


keperawatan selama 2 x24 jam lingkungan yang
diharapkan risiko cidera dapat aman untuk pasien
diminimalisir dengan criteria hasil:
Risk Control b. Identifikasi
Indikator IR ER kebutuhan
- Pasien mengenal keamanan pasien,
tanda dan gejala berdasarkan tingkat
yang fisik, fungsi kognitif
mengindikasikan dan sejarah tingkah
faktor resiko laku
cidera
c. Hilangkan
- Pasien dapat bahaya lingkungan
mengidentifikasi
resiko kesehatan d. Jauhkan objek
yang mungkin berbahaya dari
terjadi lingkungan
- Tingkat
kesadaran pasien e. Menjaga dengan
baiK siderail jika
- Status kognitif diperlukan
pasien baik
- Orientasi kognitif f. Sediakan tempat
pasien baik tidur yang rendah
jika diperlukan

g. Tempatkan
furniture diruangan
dengan susunan
terbaik untuk
akomodasi
ketidakmampuan
pasien dan keluarga

h. Jauhkan dari
pajanan yang tidak
diperlukan,
mengerikan dan
panas

i. Manipulasi
pencahayaan untuk
keuntungan
terapeutik

j. Batasi
pengunjung

5 Resiko Trauma Setelah dilakukan tindakan Risk Control Injury


perawatan selama 3 x 24 jam, a. menyediakan
diharapkan tidak terjadi trauma pada lingkungan yang
pasien dengan kriteria hasil: aman bagi pasien
Indikator IR ER b. memberikan
- bebas dari cedera informasi mengenai
- memoniror factor cara mencegah
dari perilaku cedera
personal c. memberikan
- mengembangkan penerangan yang
strategi kpntrol cukup
resiko yang efektif d. menganjurkan
- memodifikasi gaya keluarga untuk
hidupuntuk selalu menemani
mengurangi factor pasien
resiko
- menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
- mengenali
perubahan status
kesehatan
- memonitor
perubahan status
kesehatan
DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem


Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 03 januari 2019


di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/

Asuhan keperawatan berdasarkan diagnose medis& NANDA NIC-NOC


edisirevisitahun 2015

http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/laporanpendahuluan-stroke-
hemoragik.html#.Wpq3tCWIrIU