MATERI SOSIALISASI PIT STOP POKJA MKI

TANGGAL 4 & 5 OKTOBER 2017

A. PEMATERI
Berikut nama-nama pemateri :
1. drg. Zulvia Nusisafitri
2. Nur Aishya, Amd.
3. Hendrika Dwi Sepiana, Amd. RMIK
4. Ners. Prima Yusifa Mega Adfan Pragawati, S.Kep
B. MATERI
1. Sosialisasi kebijkan pelayanan rekam medis
Kebijakan umum :
a. Koordinator ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24
jam.
b. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan waktu, tanda tangan/paraf dan inisial nama.
c. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan dalam
waktu 2 x 24 jam.

Kebijakan Khusus :

a. Cara pengisian rekam medis diatur dalam Petunjuk Teknis (Juknis) pengisian rekam
medis
b. Semua tulisan pemberi pelayanan yang ada di rekam medis harus dapat terbaca jelas
c. Riwayat penyakit dan hasil-hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dalam waktu 1 x 24
jam setelah pasien dirawat atau setelah menerima tindakan.
d. Laporan operasi dibuat segera setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.
e. Rekam medis harus segera dilengkapi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
pulang sudah diserahkan ke Rekam Medik.
f. Semua laporan asli dari dokter, perawat, bidan dan dari tenaga kesehatan lainnya
harus disimpan didalam rekam medis, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
hasil pembacaan radiologi, USG, ECG, PA, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
g. Kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan cara dicoret dibubuhi
paraf & tanggal pembetulan, sedangkan penghapusan tulisan dengan cara apapun
tidak diperbolehkan.
h. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
i. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
j. Koordinator ruangan bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien
rawat inap yang belum lengkap dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam dan sudah
terisi lengkap.
k. Tenaga Kesehatan / non kesehatan sebagaimana dimaksud, meliputi ;
 Direktur Rumah Sakit Universitas Brawijaya sebagai pimpinan saran
pelayanan
 Ketua Komite Medis dan Subkomite Mutu profesi dan etika profesi dalam
rangka audit medis
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan perawatan
kepada pasien yang memiliki dokumen terkait
 Dokter dan tenaga kesehatan lain atas persetujuan direktur Rumah Sakit
Universitas Brawijaya dalam rangka mendapatkan informasi untuk
kepentingan penelitian, tanpa memerlukan persetujuan pasien, dengan syarat
identitas pasien harus dikaburkan
l. Apabila didapatkan pengisian dokumen belum lengkap, maka petugas rekam medis
yan dibagian assembling, segera mengembalikan dokumen ke unit terkait untuk
dilengkapi, serta wajib mengembalikan secara lengkap dan benar dalam waktu paling
lambat 2x 24 jam.
m. Jika dalam pengembalian dokumen rekam medis yang pertama belum lengkap, maka
diberikan batas waktu maksimal 7 x 24 jam dari tanggal pengembalian dokumen
rekam medis yang ke dua. Selebihnya dokumen rekam medis disebut “bandel”.
n. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien post operasi 100%
terisi lengkap per item sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
o. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM) 100%
terisi lengkap per item sesaat sebelum pasien pulang.
 p. Yang memiliki akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah :
 Pemimpin Rumah Sakit
 Dokter
 Perawat
 Petugas Rekam Medis
 Petugas kesehatan yang memberi pelayanan.
q. Yang memiliki otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus pasien :
 Dokter DPJP
 Dokter jaga
 Perawat yang bertugas
 Tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan pada pasien.
r. Tempat penulisan DRM :
 Tempat pendaftaran pasien (TPP)
 Ruang perawatan.
 Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
s. Dalam identifikasi pasien minimal harus ada:
 Nama pasien
 Tanggal lahir pasien
 Nama ibu pasien
 Alamat pasien
 Nomor telepon yang bisa dihubungi
t. Identitas disetiap formulir rekam medis minimal berisi :
 No. Rekam Medis
 Nama Lengkap
 Tanggal Lahir
2. Sosialisasi panduan tatacara penulisan, pengisian, autentifikasi, dan pembenaran
kesalahan berkas rekam medis
a. Tatacara penulisan Penulisan rekam medis
1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis atau secara elektronik terkait dengan
riwayat pemberian pelayanan khususnya diagnosa harus tepat dan jelas
2) Penulisan rekam medis ditulis menggunakan alat tulis pena bolpoin yang
tidak mudah luber sehingga dapat mempengaruhi pembacaan tulisan dan
pudar sehingga bacaan tidak terbaca
3) Penulisan menggunakan bolpoin harus yang bewarna hitam atau biru. Bolpoin
atau alat tulis lainnya yang bewarna merah dibolehkan untuk penulisan
tertentu yang memang harus dibedakan penulisannya.
4) Selain warna tersebut tidak diperbolehkan berada di formulir rekam medis
dan atau berkas rekam medis kecuali kop formulir, pembatas rekam medis
dan map rekam medis
5) Penulisan rekam medis tidak boleh menggunakan pensil, spidol atau alat tulis
yang mudah terhapus dan mudah meluber sehingga merusak tulisan dan
kertas
6) Identifikasi pasien dalam setiap formulir rekam medis

i. Nama pasien (sesuai E-KTP/KK/Identitas lain)

 Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai KTP atau Kartu
Keluarga atau kartu identitas lainnya pada rekam medis.
 Nama pasien dicetak dengan HURUF KAPITAL dan tidak
boleh salah ketik satu huruf sekalipun.
 Pada gelang identitas, bila nama terdiri dari 3 (dua) suku
kata maka nama ditulis lengkap.
Contoh :
Anton Samawa Wibawa menjadi ANTON SAMAWA
WIBAWA
 Pada gelang identitas, bila nama terdiri dari 4 (empat) atau
lebih suku kata maka suku kata pertama, kedua dan suku
kata terakhir ditulis lengkap, suku kata tengah disingkat
dengan inisial dan diberi titik.
Contoh :
Anton Samawa Wibawa Joyo Jodi menjadi ANTON
SAMAWA W. J. JODI
 Untuk pasien dewasa ditambahkan keterangan Tn./Ny./Nn.
(Tuan/Nyonya/Nona), pasien anak diberi keterangan An.
(Anak), pasien bayi diberi keterangan By. (Bayi).
  Pasien dewasa adalah pasien yang berusia lebih dari 12
tahun, pasien anak adalah pasien yang berusia lebih dari 1
tahun hingga 12 tahun, dan pasien bayi adalah pasien yang
berusia 0 hari hingga 1 tahun.
 Untuk pasien usia 0-1 tahun penulisan nama diberi gelar
(Nama Pasien),By
 Untuk pasien usia 1-12 tahun penulisan nama diberi gelar
(Nama Pasien),An
 Untuk pasien usia lebih dari 12 tahun penulisan nama diberi
gelar (Nama Pasien),Nn. / Sdr.
 Untuk pasien yang telah menikah penulisan nama diberi
gelar (Nama Pasien),Ny./ Tn.
ii. Tanggal lahir
Tanggal lahir ditulis dengan format DD-MM-YYYY
Contoh :
31 Januari 1986 menjadi 31-01-1986
Usia ditulis dengan format XX tahun YY bulan ZZ hari
Contoh :75 tahun 09 bulan 03 hari
Usia yang tertulis dihitung pada saat pasien mendaftar baik di rawat
inap, rawat jalan, maupun rawat darurat.
iii. Nomor rekam medis
Nomor rekam medis didapat dari data status rekam medis pasien.
Nomor kamar, nomor tempat tidur atau lokasi tidak boleh
digunakan untuk identifikasi pasien.
iv. Alamat pasien
Alamat pasien harus ditulis lengkap sesuai KTP atau Kartu
Keluarga atau kartu identitas lainnya.
b. Tata cara pengisian berkas rekam medis berkaitan dengan cara pengisian
formulir rekam medis yang berlaku
(Terlampir)
c. Tata cara pengisian autentifikasi dan pembenaran kesalahan pada berkas
rekam medis pasien
1. Pengisian rekam medis selalu dilengkapi dengan jam, tanggal, nama tanda
tangan/ paraf dokter, paramedis dan penunjang medis setiap melakukan
pelayanan pada pasien.
2. Nama harus ditulis sesuai dengan petugas pemberi pelayanan
3. Tanda tangan atau paraf harus ditulis sesuai dengan petugas pemberi
pelayanan
4. Apabila pelayanan dilakukan oleh pengganti petugas yang berwenang, harus
didasarkan persetujuan dokter penanggungjawab pasien atau petugas yang
berwenang dengan cara membubuhkan tandatangan dan nama disebelah tanda
tangan petugas yang menggantikan
5. Pemberian autentifikasi bisa menggunakan paraf pemberi pelayanan
6. Penulisan nama dapat digantikan oleh stempel nama yang sama dengan nama
lengkap
7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
8. Pembetuan sebagaimana dimaksud hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dan nama dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan
9. Pembenaran kesalahan tidak boleh dilakukan dengan cara mencoret-coret
hingga menutupi tulisan awal, menggunakan tipe-x atau penghapus.
10.Penggantian lembar rekam medis tidak boleh dilakukan selagi kesalahan
masih bisa diperbaiki. Apabila kesalahan mengharuskan adanya penggantian
lembar baru maka dapat dilakukan, namun untuk lembar yang lama tetap
disisipkan di belakang lembar baru
3. Sosialisasi penomoran formulir rekam medis yang berlaku
RM1/SKD.1/REV.00
Keterangan :
RM : Menunjukkan kode untuk Rekam Medis
1 : Menunjukkan urutan sekat Formulir Rekam Medis

/ : Pembatas antara kode satu dengan yang lain

SKD : Menunjukkan urutan jenis formulir

Jenis formulir :

SKD : Surat Keterangan Dokter

RJ : Rawat Jalan

IGD : Instalasi Gawat Darurat

IC : Informed Consent

RI : Rawat Inap

LK : Lembar Khusus

.1 : Menunjukkan setiap urutan di setiap jenis formulir

REV.00 : Menunjukkan formulir sudah mengalami revisi keberapa

Contoh :

RM1/SKD.1/REV.00

RM2/RJ.1/REV.00

RM3/IGD.1/REV.00

RM4/IC.1/REV.00

RM5/RI.1/REV.00

RM6/LK.1/REV.00
 4. Sosialisasi Formulir Rekam Medis

NO. NOMOR FORMULIR NAMA FORMULIR

Surat Keterangan Dokter
1 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT KETERANGAN SAKIT
2 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT KETERANGAN SEHAT BAHASA INGGRIS
3 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT KETERANGAN SEHAT
4 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT KETERANGAN DIRAWAT
5 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT PERNYATAAN IJIN TERBANG
6 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT CUTI HAMIL
7 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA DENGAN
KLINIS
8 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA TANPA
KLINIS
9 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT RUJUKAN RAWAT JALAN
10 RM1/SKD.1/REV.00 FISIO RUJUKAN FISIOTERAPI
11 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT PEMERIKSAAN MATA
12 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT KELAHIRAN
13 RM1/SKD.1/REV.00 SURAT KEMATIAN
14 RM1/SKD.1/REV.00 LABEL BOX PAYI BIRU
15 RM1/SKD.1/REV.00 LABEL BOX BAYI PINK
Formulir Rawat Jalan
16 RM2/RJ.1/REV.00 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT
JALAN
17 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN
18 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
19 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN MEDIS GIGI ODONTOGRAM RAWAT
JALAN
20 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN MEDIS OBSTETRI RAWAT JALAN
21 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN GINEKOLOGI RAWAT JALAN
22 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN MEDIS MATA RAWAT JALAN
23 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN MEDIS NEUROLOGI RAWAT JALAN
24 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN MEDIS PSIKIATRI RAWAT JALAN
25 RM2/RJ.1/REV.00 ASESMEN GIZI RAWAT JALAN
26 RM2/RJ.1/REV.00 FORMULIR REKAM MEDIS FISIOTERAPI
27 RM2/RJ.1/REV.00 FORMULIR PELAKSANAAN INTERVENSI
FISIOTERAPI
28 RM2/RJ.1/REV.00 FORMULIR CPPT STATUS RAWAT JALAN UMUM
29 RM2/RJ.1/REV.00 FORMULIR CPPT STATUS RAWAT JALAN
SPESIALIS DASAR
30 RM2/RJ.1/REV.00 FORMULIR CPPT STATUS RAWAT JALAN
SPESIALIS PENUNJANG
31 RM2/RJ.1/REV.00 FORMULIR KONSULTASI MEDIS POLI
32 RM2/RJ.1/REV.00 RESUME RAWAT JALAN
33 RM2/RJ.1/REV.00 RESUME RAWAT JALAN BPJS
Formulir IGD
34 RM3/IGD.1/REV.00 FORMULIR PENERIMAAN PASIEN RUJUKAN
35 RM3/IGD.1/REV.00 FORMULIR REKAM MEDIS AMBULANS RSUB
36 RM3/IGD.1/REV.00 FORMULIR TRIASE
37 RM3/IGD.1/REV.00 ASESMEN MEDIS & KEPERAWATAN IGD
38 RM3/IGD.1/REV.00 OBSERVASI PASIEN
Persetujuan & Penolakan
39 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI & PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
40 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI & PERSETUJUAN KEMOTERAPI
41 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI &PERSETUJUAN OBAT HIGH ALERT
42 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI & PERSETUJUAN TRANSFUSI
43 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI & PERSETUJUAN PASIEN TERMINASI
DENGAN SECTIO CAESARIA
44 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
45 RM4/IC.1/REV.00 PERSETUJUAN PASIEN MASUK RUANG ICU
46 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI & PERSETUJUAN BEDAH
47 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PENOLAKAN PEMBERIAN OBAT HIGH
ALERT
48 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI & PERSETUJUAN ANASTESI DAN
SEDASI
49 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI
50 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PENOLAKAN TRANSFUSI
51 RM4/IC.1/REV.00 PEMBERIAN INFORMASI LOKAL ANASTESI &
PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI
52 RM4/IC.1/REV.00 FORMULIR PENOLAKAN KEMOTERAPI
53 RM4/IC.1/REV.00 FORM PENOLAKAN ANASTESI
Rawat Inap
54 RM5/RI.1/REV.00 SURAT PENGANTAR RAWAT INAP
55 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR PERSETUJUAN RAWAT INAP
56 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR GENERAL CONSENT
57 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN SERTA
KELUARGA RSUB
58 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR ORIENTASI PASIEN BARU RAWAT
INAP
59 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI
60 RM5/RI.1/REV.00 TATA TERTIB RUANG ICU
61 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
62 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DEWASA
RAWAT INAP
63 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ANAK RAWAT
INAP
64 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN NEONATUS
RAWAT INAP
65 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL BAYI BARU LAHIR
66 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN KEBIDANAN PERSALINAN
67 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL KANDUNGAN GINEKOLOGI
68 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL NEUROLOGI RAWAT INAP
69 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL PSIKIATRI RAWAT INAP
70 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL PASIEN KETERGANTUNGAN
ALKOHOL
71 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL PASIEN YANG AKAN
MENINGGAL
72 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN PRE OPERASI
73 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN RAWAT INAP PASIEN BEDAH
74 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL MEDIS ICU
75 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN KRITIS
ICU
76 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN ULANG NYERI RAWAT INAP
77 RM5/RI.1/REV.00 ASESMEN ULANG RESIKO JATUH RAWAT INAP
78 RM5/RI.1/REV.00 ASSESMEN LANJUTAN GIZI
79 RM5/RI.1/REV.00 LEMBAR REKAM MEDIS ICU A2 (YANG LAMA)
80 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT) RAWAT INAP
81 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR KONSULTASI RAWAT INAP
82 RM5/RI.1/REV.00 LEMBAR OBSERVASI CAIRAN
83 RM5/RI.1/REV.00 LEMBAR GRAFIK SUHU NADI
84 RM5/RI.1/REV.00 LEMBAR OBSERVASI KABER
85 RM5/RI.1/REV.00 PERAWAT DAFTAR DX KEPERAWATAN
86 RM5/RI.1/REV.00 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ULANG PASIEN
RANAP
87 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN OK
88 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI LAKI-
LAKI
89 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI
PEREMPUAN
90 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR SURGICAL SAFTY CHEKLIST (SSC) OK
91 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN OK
92 RM5/RI.1/REV.00 LAPORAN ANASTESI F3
93 RM5/RI.1/REV.00 LAPORAN SEDASI F3
94 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR MONITORING PASIEN ANASTESI
LOKAL
95 RM5/RI.1/REV.00 LAPORAN OPERASI DOKTER BEDAH
96 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR CATATAN PEMBERIAN OBAT LUAR
97 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR CATATAN PEMBERIAN OBAT ORAL
98 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR CATATAN PEMERIAN OBAT
PARENTERAL
99 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT
100 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR INFORMASI OBAT PULANG
101 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI GIZI
102 RM5/RI.1/REV.00 PENEMPELAN HASIL EKG
103 RM5/RI.1/REV.00 PENEMPELAN HASIL LABORATORIUM
104 RM5/RI.1/REV.00 PENEMPELAN HASIL RADIOLOGI
105 RM5/RI.1/REV.00 PENEMPELAN COPY RESEP DAN BMHP
106 RM5/RI.1/REV.00 DATA OBAT DAN ALKES
107 RM5/RI.1/REV.00 PENEMPELAN LAINNYA
108 RM5/RI.1/REV.00 FORMULIR DISCHARGE PLANNING
109 RM5/RI.1/REV.00 RESUME MEDIS RANAP
110 RM5/RI.1/REV.00 RESUME KEPERAWATAN
111 RM5/RI.1/REV.00 RESUME GIZI
Lembar Khusus
112 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR TRANSFER INTRA RS
113 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR TRANSFER ANTAR RS RUJUKAN
114 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG
JAWAB
115 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN RESTRAINTS
116 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERMINTAAN SECOND OPINION
117 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR SECOND OPINION
118 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI KONDISI AKHIR
119 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI PASIEN TAHAP
120 RM6/LK.1/REV.00 PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DBD
121 RM6/LK.1/REV.00 EDUKASI BAYI KRS
122 RM6/LK.1/REV.00 SERAH TERIMA BAYI KRS
123 RM6/LK.1/REV.00 KARTU KONTROL PERINA
124 RM6/LK.1/REV.00 SURAT KONTROL RAWAT INAP BARU
125 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR INSTRUKSI DNR
126 RM6/LK.1/REV.00 DATA JENAZAH
127 RM6/LK.1/REV.00 SURAT KETERANGAN KEDOKTERAN TENTANG
SEBAB KEMATIAN
128 RM6/LK.1/REV.00 SURAT KETERANGAN KEMATIAN KARENA
PENYAKIT MENULAR
129 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI PENUNDAAN
130 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERNYATAAN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI
131 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PEMBERITAHUAN TEMPAT
PELAYANAN PENUH
132 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR IJIN PULANG SEMENTARA
133 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN
134 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
135 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR SURAT KUASA PERMOHONAN SURAT
KETERANGAN
136 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN
INFORMASI
137 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PESETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
138 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PESETUJUAN WALI SUBYEK
PENELITIAN
139 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA
MILIK PASIEN
140 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERSETUJUAN BIAYA
141 RM6/LK.1/REV.00 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN ROHANI

5. Sosialisasi Singkatan dan Simbol yang digunakan dan tidak digunakan :Buku
sosialisasi
(Terlampir)
C. SOAL POST TEST

1. Pengisian rekam medis pasien oleh tenaga pemberi pelayanan harus diisi selambat-
lambatnya ...
a. Saat itu juga
b. 1 x 24 jam
c. Ketika pasien pulang
d. 2 x 24 jam
2. Pengembalian berkas pasien opname harus di setor ...... saat pasien keluar rumah
sakit (KRS)
a. 1 x 24 jam
b. 2 x 24 jam
c. 3 x 24 jam
d. Saat pasien kontrol
3. Pengisian berkas rekam medis setelah dikembalikan oleh unit rekam medis (bagian
kelengkapan) harus terisi selambat-lambatnya ..... oleh petugas pemberi pelayanan
yang belum melengkapi berkas
a. 1 x 24 jam
b. 2 x 24 jam
c. 3 x 24 jam
d. Saat pasien kontrol
4. Penulisan rekam medis menggunakan alat tulis berupa ....
a. Bolpoin bewarna warni
b. Bolpoin bewarna hitam atau biru
c. Pensil
d. Spidol
5. Pembenaran berkas rekam medis dapat dilakukan dengan cara ...
a. Menghapus langsung atau mengganti formulir rekam medis dengan yang baru
b. Mencorat coret lalu dibenarkan disebelahnya dan diberi paraf dokter
c. Mencoret sekali lalu dibenarkan dengan paraf pemberi pelayan
d. Di tipe-x
6. Pengisian rekam medis selalu dilengkapi dengan ...
a. Nama dokter
b. Nama dan tandatangan/ paraf dokter
 c. Nama, tandatangan/ paraf, jam, tanggal dokter
d. Nama, tandatangan/ paraf, jam, tanggal petugas pemberi pelayanan
7. Berikut susunan formulir yang benar
a. c. RM5/RI.12/REV.00
RM1/SKD.1/REV.00
RM2/RJ.2/REV.00 RM5/RI.13/REV.00
RM1/SKD.4/REV.00 RM5/RI.14/REV.00
RM1/SKD.5/REV.00 RM5/RI.5/REV.00

b. d.
RM5/RI.1/REV.00 RM5/RI.5/REV.00
RM5/RI.2/REV.00 RM5/RI.13/REV.00
RM5/RI.3/REV.00 RM5/RI.21/REV.00
RM2/RJ.4/REV.00 RM5/RI.49/REV.00

8. Simbol > tidak digunakan dikarenakan akan sama dengan angka 7. Hal ini dapat
disiasati dengan cara ....
a. Tidak menuliskan singkatan tersebut
b. Dibeberkan penulisan “lebih dari’
c. Mengganti singkatan lain
d. Tetap menuliskan namun diperjelas dan ditebalkan
9. Simbol dibawah ini adalah ...

a. Simbol untuk tidak mendekta

b. Simbol obat yang berbahaya
c. Simbol untuk obat yang sama penyebutannya
d. Simbol untuk obat yang sama penglihatannya
10. Apabila pasien mendapatkan pengobatan kemoterapi dan menolak tindakan tersebut,
maka pasien harus menuliskan pernyataan di formulir ....
a. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
b. Formulir Informed Consent dengan mengisi form penolakannya
c. Formulir General Consent
d. Formulir Penolakan Kemoterapi