Kop puskesmas

MEMORANDUM of UNDERSTANDING (MoU)

antara
PUSKESMAS ……………
dengan
SEKOLAH ,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pada hari iniSelasa, 15 Desember 2015 (hari, tanggal, bulan, tahun) bertempat di

Puskesmas Pasir Putih telah ditandatangani MoU oleh dan antara:

1. Nama : kksksksk

NIP : 19730325 200312 1 005

Alamat : Jl. ..s.s.s

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Kepala Puskesmas dari dan oleh

karena itu bertindak untuk dan atas nama Puskesmas ,s,,s,s,s, beralamat di

Jalan…………., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama Sekolah :

Nama Kepala Sekolah :

NIP :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

Selanjutnya Para Pihak dengan ini sepakat mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Sama

ini dengan ketentuan dan syarat-syarat yang dituangkan dalam pasal-pasal berikut ini:

Pasal 1

MASA BERLAKU

1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun berlaku sejak 1

Januari 2016 s/d 31 Desember 2016.

2. Perjanjian kontrak kerja sama ini akan diatur dan dibuat kembali jika masa berlakunya

telah berakhir.

Pasal 2

BENTUK KERJA SAMA

Halaman 1 dari 3
PIHAK PERTAMA akan melakukan pemeriksaan kesehatan meliputi, Pemeriksaan

Umum dan Gigi, kepada seluruh murid yang ada pada sekolah PIHAK KEDUA. Apabila

terdapat tindakan medis yang perlu dilakukan akan dilaksanakan pada hari pemeriksaan

trsebut.

PIHAK KEDUA akan menyiapkan tempat, mengkoordinir murid – murid disekolah

terebut, agar dapat mengikuti pemeriksaan medis yang dilakukan oleh PIHAK

PERTAMA.

Pasal 3

UPAH /HONORARIUM

1. PIHAK KEDUA akan memberikan Upah /Honorarium sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu

Rupiah) per siswa kepada PIHAK PERTAMA atas jasa pemeriksaan medis yang

dilakukan.

Pasal 4

JADWAL PELAKSANAAN
1. PIHAK KEDUA mengajukan proposal Jadwal Pelasanaan kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA menentukan jadwal pelasanaan yang disampaikan kepada PIHAK

KEDUA.

Pasal 5

TATA-TERTIB

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersedia menaati segala peraturan perjanjian

yang sudah ditetapkan, apabila salah satu pihak tidak menaatinya, maka perjanjian

diakhiri.

Pasal 7

BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan, dan diperbaharui

setiap tahunnya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Pimpinan Puskesmas ……..

Materai 6000

bbbbbbbbbbb
NIP. 19730325 200312 1 005

Halaman 2 dari 3
Halaman 3 dari 3