FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DEWASA

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata

 Nama (Nama Lengkap, Nama Panggilan) :

 Usia/Tanggal lahir :
 Jenis Kelamin :
 Alamat & No tlp :
 Suku/Bangsa :
 Status Perkawinan :
 Agama :
 Pekerjaan :
 Diagnosa Medik :
 No. Medical Record :
 Tanggal Masuk RS :

B. Penanggung jawab

 Nama :
 Usia :
 Jenis Kelamin :
 Pekerjaan :
 Hubungan dengan Klien :
 Alamat & No tlp :

II. KELUHAN UTAMA

(Keluhan klien/alasan utama klien membutuhkan perawatan medic)

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang

 Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?

 Bagaimana awal munculnya ?(tiba-tiba/akut,berangsur-angsur)
 Keadaan penyakit sekarang (membaik, semakin parah atau tetap) sama dengan sebelum
datang ke RS :
 Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya
 Kondisi saat dikaji (P Q R S T)
B. Riwayat kesehatan lalu

 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami
 Riwayat Imunisasi
 Kecelakaan yang pernah dialami
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dialami
 Allergi (makanan,obat-obatan, zat/substansi,textile, dll)
 Konsumsi obat rutin yang biasa dilakukan
C. Riwayat kesehatan keluarga

 Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang mungkin dialami anggota keluarga

 Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional
 Buat genogram.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :

 Identifikasi hubungan klien dengan yang orang lain dan kepuasan diri sendiri
 Identifikasi hubungan klien dengan klien lain, petugas keseatan yang ada di RS
 Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :
 Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL

 Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya

 Support system dalam keluarga
 Ritual yang biasa dijalankan
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien

 Tanda-tanda dari distress

 Penampilan dihubungkan dengan usia
 Ekspresi wajah, bicara, mood
 Berpakaian dan kebersihan umum
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan
B. Tanda-tanda vital

 Suhu
 Nadi
 Pernafasan
  Tekanan darah
C. Sistem pernafasan

 Hidung(kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara)

 Leher (Pembesaran kelenjar, tumor)
 Dada
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)
 Keadaan proxsesus xipoideus
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)
 Apakah ada suara nafas tambahan
D. Sistem kardiovaskuler

 Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)

 Arteri carotis
 Tekanan vena jugularis
 Ukuran jantung
 Ictus cordis/apex
 Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
 Capillary retiling time
E. Sistem perncernaan

 Sklera (ikterus/tidak)
 Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)
 Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan
lidah)
 Gaster (kembung, gerakan peristaltik )
 Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)
 Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi)
F. Sistem indra
1. Mata

 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga
 Visus
 Lapang pandang
2. Hidung

 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan

 Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga

 Keadan daun telinga, operasi telinga

 Kanal auditoris
 Membrana tympani
 Fungsi pendengaran
G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
 Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
 Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS
 Bicara (ekspresive dan resiptive )
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi )
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial)
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)
H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala )
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM )
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM)
6. Bahu
7. Tangan
I. Sistem integumen
1. Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan)
2. Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture)
3. Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan)
J. Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid
2. Percepatan pertumbuhan
3. Gejala kreatinisme atau gigantisme
4. Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi
5. Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku
6. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
 K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra
2. Moon face
3. Edema anasarka
4. Keadaan kandung kemih
5. Nocturia, dysuria, kencing batu
6. Penyakit hubungan sexual
7. Balance cairan
L. Sistem reproduksi
1. Wanita

 Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)

 Labia mayora dan minora
 Keadaan hymen
 Haid pertama
 Siklus haid
2. Laki-laki

 - Keadaan gland penis (urethra)

 Testis (sudah turun/belum)
 Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)
 Pertumbuhan jakun
 Perubahan suara
M. Sistem immun
1. Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia)
2. Immunisasi
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
4. Riwayat transfusi dan reaksinya

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
1. Selera makan
2. Menu makan dalam 24 jam
3. Frekuensi & volume makan dalam 24 jam
4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan
5. Pembatasan pola makanan
6. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan)
7. Ritual sebelum makan
B. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
2. Frekuensi & volume minuman/cairan
3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam
C. Eliminasi ( BAB & BAK )
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi ? Kapan ? Teratur ?
3. Konsistensi
4. Kesulitan dan cara menanganinya
5. Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK
D. Istirahat Tidur
1. Apakah cepat tertidur
2. Jam tidur (siang/malam)
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan
4. Apakah tidur secara rutin
E. Olahraga
1. Program olahraga tertentu
2. Berapa lama melakukan dan jenisnya
3. Perasaan setelah melakukan olahraga
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan
1. Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
2. Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?
3. Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?
4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter
G. Personal hygiene
1. Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)
2. Cuci rambut
3. Gunting kuku
4. Gosok gigi

H. Aktivitas/mobilitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
I. Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
2. Berapa banyak waktu luang?
3. Apakah puas setelah rekreasi?
4. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?
5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?

VIII. TEST DIAGNOSTIK

1. Laboratorium (tulis nilai normalnya)
2. Ro foto
3. CT Scan
4. MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

 Nama obat
 Dosis & frekuensi
 Indikasi
 Kontra indikasi

DATA FOKUS
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
CATATAN TINDAKAN
CATATAN PERKEMBANGAN
RESUME KEPERAWATAN

NAMA DIAGNOSA MEDIS

UMUR NO. REKAM MEDIK
J.KELAMIN RUANG RAWAT
AGAMA TGL. MASUK RS

ALAMAT TGL. KELUAR RS

1. Masalah keperawatan pada saat klien dirawat

2. Tindakan keperawatan yang talah dilakukan selama klien dirawat

1. E v a l u a s I

2. Nasehat pada waktu pasien pulang

 M (Medicine) Obat yang diberikan untuk dikonsumsi di rumah
 E (Exercise) Latihan/pergerakan yang dianjurkan
 T (Therapy) Program terapi setiap hari
 H (Health education) Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan/tidak leh klien selama di
rumah
 O (Out Patient) Program tindak lanjut/kontrol
 D (Diet) Program makanan selama di rumah
 FORMAT PENGKAJIAN
CABANG ILMU KEPERAWATAN ANAK

A. Biodata
1. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tanggal lahir / Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. A l a m a t :
7. Tanggal masuk :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa Medik :
10. Rencana therapi :

2. Identitas Orang Tua

1. Ayah :
1. Nama :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan / Sumber penghasilan :
5. Agama :
6. Alamat :
2. Ibu
1. Nama :
2. Usia :
 3. Pendidikan :
4. Pekerjaan / Sumber penghasilan :
5. Agama :
6. Alamat :

3. Identitas Saudara Kandung

NO N A M A USIA HUBUNGAN KETERANGAN

II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.

III. Riwayat Sekarang
A. Riwayat Kesehatan sekarang
B. Riwayat Kesehatan lalu
( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1. Pre Natal Care
1. Pemeriksaan kehamilan …….kali
2. Keluhan selama hamil : perdarahan …..,PHS….., infeksi…,ngidam…., muntah-
muntah……., demam……., perawatan selama hamil
3. Riwayat : terkena sinar………,terapi obat…….
4. Kenaikan berat badan selama hamil………Kg
5. Imunisasi TT………..kali
6. Golongan darah ibu……..,Golongan darah Ayah…….
2. Natal
1. Tempat melahirkan : RS…….,klinik……..,rumah…….
2. Lama dan jenis persalinan : spontan…….., Forsep…..,Operasi……,lain-lain…….
3. Penolong persalinan : Dokter…..,Bidan……,Dukun…….
4. Cara untuk memudahkan persalinan : drip……..,obat perangsang….
5. Komplikasi waktu lahir :robek perineum………,Infeksi nifas…….
3. Post Natal
1. Kondisi bayi : BB lahir………..gram,PB……….cm
2. Apakah anak mengalami : penyakit kuning……,kebiruan……,kemerahan…….,problem
menyusui….BB tidak stabil………
(Untuk semua umur)
1. Penyakit yang pernah dialami :
batuk……..,demam……….,diare……….,kejang……..,lain-lain…..
2. Kecelakaan yang dialami :jatuh……..,tenggelam………,lalu lintas……..,keracunan…..
3. Pernah :dioperasi ……, dirawat di rumah sakit………
4. Allergi :makanan……..,obat-obatan……..zat/substansi kimia…….,tekstil……
5. Komsumsi obat-obatan bebas ……
6. Perkembagan anak disbanding saudara-saudaranya :
lambat………,sama……….,cepat……
Riwayat Kesehatan keluarga
1. Penyakit anggota keluarga : Alergi……,asma….,TBC….,hipertensi…,Penyakit
jantung….,stroke..,anemia…,hemopilia……,arthritis…..,DM…,kanker…..jiwa....
2. Genogram
IV. Riwayat imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian

1. BCG
2. DPT
3. Polio
4 Campak
5. Hepatitis
Lain – lain

V. Riwayat Tumbuh Kembang.

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : BB lahir : Kg masuk RS : kg.
2. Tinggi Badan : PB : cm, PB masuk RS : Cm
3. Waktu tumbuh gigi :
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat : ( bulan )
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Senyum kepada orang lain :
7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantuan :

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui…….
2. Cara pemberian : setiap kali menangis………,terjadwal…..
3. Lama pemberian………tahun
B. Pemberian Susu tambahan
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : dengan dot …..,sendok…..
C. Pemberian makanan tambahan
1. Pertama kali diberikan usia……..,bulan…..
2. Jenis : bubur susu……,pisang……, lain-lain……

D. Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

1. 0 – 3 bulan
2. 4-12 bulan
3. Saat ini

VII. Riwayat Psichososial

 Apakah anak tinggal di : apartemen ………,rumah sendiri……...,kontrak……..
 Lingkungan berada di :kota……,setengah kota…….,desa…….
 Aapakah rumah dekat :sekolah……..,ada tempat bermain……,punya kamar tidur
sendiri……
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya :……….,apakah anak punya
ruang bermain………..
 Hubungan antar anggota keluarga :harmonis………..,berjauhan………
 Pengasuh anak : orang tua…..,baby sitter…..,pembantu…….,nenek/kakek……..

VIII. Riwayat Spritual

 Support sistem dalam keluarga
 Kegiatan keagamaan :

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
  Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya……,tidak……
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas……,takut…,khawatir…..,biasa…..
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung: ya……,kadang-kadang…..,tidak…..
 Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah……,ibu……,kakak……,lain-lain…..
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke rumah sakit?
 Menurutmu apa penyebab kamu sakit
 Apakah dokter menceritakan keadaanmu :ya……,tidak……
 Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan……..,takut…..,senang…..lain-lain…..

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi :

Kondisi Sebelum sakit saat sakit

1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yang
disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola
makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan

B. Cairan :

Kondisi Sebelum sakit saat sakit

1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (bak/bab) :

Kondisi Sebelum sakit saat sakit

1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
 4. Kesulitan
5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur :

Kondisi Sebelum sakit saat sakit

1. Jam tidur
- siang
- malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan
sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah raga :

Kondisi Sebelum sakit saat sakit

1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga
F. Personal Hygine :

Kondisi Sebelum sakit saat sakit

1. Cara mandi
a. Cara
b. Frekuensi
c. Alat mandi
2. Cuci rambut
a. Frekuensi
b. Cara
3. Gunting kuku
a. Frekuensi
b. Cara
4. Gosok gigi
a. Cara
b. b. Frekuensi
G. Aktivitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit saat sakit

1. Kegiatan sehari-
hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat
 Bantu aktivitas
4. Kesulitan
pergerakan tubuh
H. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit saat sakit

1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi/bermain
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien :

Baik……..,lemah………,sakit berat…….
B. Tanda – tanda vital :
 Suhu :
 Nadi :
 Respirasi :
 Tekanan Darah :
C. Antropometri :
 Panjang badan :
 Berat Badan :
 Lingkar lengan atas :
 Lingkar kepala :
 Lingkar dada :
 Lingkar perut :
 Skin fold :
D. Sistem Pernafasan
 Hidung : Kesimetrisan…….,Pernapasan cuping hidung
…,secret…...,polip……..,epistaksis ……
 Leher : Pembesaran kelenjar…….tumor……..
 Dada :
o Bentuk dada : Normal……,barrel……..,pingion chest…….
o Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : ……….
o Gerakan dada: Simetris….,terdapat retraksi…….,otot bantu pernapasan……..
o Suara nafas : Vocal premitus….,ronchi….,wheezing…..,stridor……,rales……
· Apakah ada clubbing finger

E. Sistem kardiovaskuler :
 Conjungtiva : anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis……..,arteri carotis :kuat/lemah,tekanan
vena jugularis: meninggi/tidak
 Ukuran Jantung : Normal……,membesar…….,ictus cordis/apex
 Suara jantung : S1…….,S2……,Bising aorta…..,murmur..….,gallop…….
 Capillary refilling time : ……….detik

F. Sistem Pencernaan
 Skelera : ikterus/tidak, bibir : lembab…….,kering,pecah-pecah…,labio skizis…..
 Mulut : Stomatitis……..,palatoskizis…..,jumlah gigi…….,Kemampuan menelan
:baik……/sulit……
 Gaster : kembung………,nyeri………,gerakan peristaltic…..
 Abdomen : hati :teraba……….,lien………..,ginjal……..Faeses…….
 Anus : Lecet……,hemorrhoid………..

G. System indra
1. Mata :
· Kelopak mata……bulu mata………..,alis……
· Visus (gunakan snellen chard)…………
· Lapang pandang…………
2. Hidung :
 Penciuman ……. …..,Perih dihidung…………,trauma………,mimisan
 Sekret yang menghalangi penciuman……………..
3. Telinga :
 Keadaan daun telinga…………,kanal audiotoris :bersih………..,serumen…….
 Fungsi pendengaran……………..

H. Sistem syaraf
1. Fungsi cerebral :
1. status mental : orientasi…………,daya ingat…………,perhatian dan
perhitungan…….,bahasa………
2. Kesadaran : (eyes…………,motorik………,verbal………) dengan GCS : ………
3. Bicara ekspresif……………,respektif
2. Fungsi cranial :

Nervus 1 :
Nervus II : Visus ………………,lapang pandang…………..
Nervus III, IV,VI : gerak bola mata …………..,pupil isokor…………,anisokor…….
Nervus V : Sensorik…………………………..,motorik……………………..
Nervus VII : sensorik………………..,otonom…………………motorik………………
Nervus VIII : pendengar……………………..,keseimbangan……………………….
Nervus IX : ………………………………..
Nervus X :Gerakan ovula………………,rangsang muntah/menelan………
Nervus XI : Sternocleidomastoideus……………………,trapesius………………….
Nervus XII :gerakan lidah………………………………………………

3. Fungsi Motorik : massa otot …………..,tonus otot………,kekuatan otot :…………….

4. Fungsi sensorik :suhu………,nyeri………..getaran……,posisi……..,diskriminasi………
 5. Fungsi cerebellum : koordinasi……………, keseimbangan…………………….
6. Reflek :biseps………..,triseps………,patella……………,babinski
7. Iritasi miningen : kaku kuduk……..,lasaque sing………,kernig sign……..,brudizki sign
I……./II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1) Kepala :bentuk kepala………………,gerakan………….
2) Vertebrae :
scoliosis……,lordosis……,kiposis……,gerakan……,ROM……..,fungsi gerak……
3) Pelvis : gaya jalan…….,gerakan…….,ROM…….,trendelberg test…….,ortalani
/bariow
4) Lutut : Bengkak……..,kaku…….,gerakan……Mc Murray test…….ballotement
test………
5) Kaki : bengkak……,gerakan……….,kemampuan jalan……,tanda tarikan……
6) Tangan : bengkak………,gerakan………..,ROM…………..

J. Sistem Integumen

 Rambut : warna………………,mudah dicabut……………..

 Kulit : warna……,temperature…,kelembaban……….,bulu kulit…,erupsi……,tahi
lalat……………,ruam……………,tekstur………….
 Kuku :warna…….,permukaan kuku…………,mudah patah…….,kebersihan………

K. Sistem Endokrine :

 Kelenjar thyroid :
 Ekskresi urine berlebihan………,polidipsi……………..,poliphagi……………..
 Suhu tubuh yang idak seimbang………………,keringat berlebihan…………………
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut……………………

L. Sistem perkemihan
 Odema palpebra ……………..,moon face…………..odema anasarka………….
 Keadaan kandung kemih
 Nocturia…………..,dysuria……………….,kencing batu……………
M. Sistem imun :
 allergi (cuaca……..,debu…….,bulu binatang………..,zat kimia…………)
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :flu…..,urtikaria……,lain-lain……

XI. Pemerksaan tingkat perkembangan

A. 0-6 tahun
Dengan menggunakan DDST
 1.Motorik kasar
2.Motorik halus
3.Bahasa
4.Personal sosial

B. 6 tahun ke atas
1.Perkembangan kognitif
2.Perkembangan psikosexual
3.Perkembangan psikososial

Test diagnostik
Laboratorium Nilai Normal
WBC : ( 5 – 10 m/m3 )
Lym : ( 20.0 – 40.0 % )
Mon : ( 2.0 – 8.0 % )
Gra : ( 50 – 70 % )
Lym # :
Mon # :
Gra # :
RBC : ( 4.5 – 5,5 M/mm3 )
MCV : ( 82,0 – 92,0 fl )
Hct : ( 40.0 – 48.0 % )
Mch : ( 27,0 – 31,0 pg )
McHc : ( 8,0 – 12,0 g/dl )
RDW :
Hb :- ( 12,0 – 16,0 )
THR : ( 150 – 450 m/mm3 )
Mpv : ( 6,0 – 13,0 fl )
Pct : ( 6,0 – 10 % )
PDW :
Ro. Photo:
CT Scan:
MRI,USG,EEG,ECG, dll
Terapi saat ini :
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI
I. BIODATA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Alamat :

Identitas Penanggung jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal :
Jumlah kunjungan :
Bidan/dokter :
Penkes yang didapat :
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil :
Komplikasi kehamilan :
Komplikasi obat :
Riwayat hospitalisasi :
Gol. Darah ibu :
Maternal screening : Rubella, hepatitis, CMV, herpes, HIV, dll sebutkan
2. Intranatal :
Awal persalinan :
Lama persalinan :
Komplikasi persalinan :
Terapi yang diberikan :
Cara melahirkan :
Tempat melahirkan :

3. Pos Natal :
Usaha napas (dengan bantuan/tanpa bantuan)
Kebutuhan resusitasi (jenis & lamanya)
APGAR Score
Obat yang diberikan pada neonatus
Interaksi orang tua dan bayi (kualitas, lamanya),
Trauma lahir (ada/tidak)
Keluar urine/feses (ada/tidak).

B. Riwayat imunisasi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
 Kesadaran :
 Vital sign :
 GCS :

2. Antropometri
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :

3. Kepala :
Kebersihan
Bentuk Kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Fontanela anterior (lunak, menonjol, tegas, cekung, datar ?)
Sutura sagitalis (tepat, terpisah, menjauh ?)
Gambaran wajah (simetris, asimetris?)
Molding (Caput succedaneum), Cefalohematom?)
4. Mata :
Kebersihan
Peradangan
Scelera
Pupil
Gerak bola mata
Konjungtiva

5. Hidung :
Kebersihan
Struktur
Polip
Perdarahan
Peradangan

6. Telinga :
Kebersihan
Struktur
Cairan
Tanda peradangan

7. Mulut :
Kebersihan
Problem menelan
Rongga mulut (Palatum keras dan lunak?)
Fungsi pengecap

8. Leher :
Vena jugularis
Arteri karotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran limfe

9. Dada :
Bentuk dada
Pergerakan/pengembangan torak
Batuk
Sputum
Resonansi
Bunyi napas
Bunyi napas tambahan

10. Jantung :
Denyut jantung
Bunyi jantung
11. Abdomen :
Lingkar perut
Warna kulit
Bunyi peristaltic
Keadaan permukaan abdomen
Pembesaran abdomen
12. Genitalia :
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Anus (paten, imperforata?)

13. Ekstrimitas atas dan bawah :

Struktur
Kekuatan otot
Trauma

14. Kulit :
Kebersihan
Struktur
Turgor
Warna
Kelembaban
Lesi

14. Refleks
Menghisap
Menggenggam
Moro
Rooting
Tonik neck

V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan, makanan alergi/pantangan
Di RS :

2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB, penggunaan
laxantif/obat lain
Di RS :

3. Personal hygine
Mandi, cuci rambut
Di RS :
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang
Di RS :

5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang
Di RS

6. Psikososial
a. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat
b. Hubungan dengan orang tua
Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

VI. DATA PENUNJANG

1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemeriksaan lainnya