PRESENTASI KASUS

LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN

Disusun oleh:
Mikha

030.15.113

PEMBIMBING:

dr. Budi Wahjono, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 2 JANUARI 2020

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf

Periode 2 Desember 2019 – 2 Januari 2020
Di Rumah Sakit TNI AL Dr.Mintohardjo

Disusun oleh :

Mikha

030.15.113

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Budi Wahjono, Sp.S

selaku dokter pembimbing Departemen Ilmu Penyakit Saraf

Jakarta, Desember 2019

dr. Budi Wahjono, Sp.S

ii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmatNya yang
begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus “Laki-
Laki 73 Tahun Dengan Low Back Pain” pada kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit
Saraf RSAL Dr. Mintohardjo
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini,
terutama kepada :

1. dr. Budi Wahjono, Sp.S selaku pembimbing yang telah memberikan

kesempatan dan bimbingannya sehingga makalah presentasi kasus ini dapat
terselesaikan.
2. Dokter – dokter di Departemen Neurologi RSAL Dr. Mintohardjo
3. Rekan-rekan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf RSAL Dr.Mintohardjo
Penulis berharap makalah presentasi kasus ini dapat menambah pengetahuan
dan memahami lebih lanjut mengenai “Laki-Laki 73 Tahun Dengan Low Back
Pain” serta salah satunya untuk memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan
klinik di RSAL Dr. Mintohardjo
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih banyaknya
kekurangan, oleh karena itu, segala kritik dan saran dari semua pihak yang
membangun guna menyempurnakan makalah ini sangat penulis harapkan. Demikian
yang penulis dapat sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi berbagai
pihak.

Jakarta, Desember 2019

Mikha
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................... 1
DAFTAR ISI .......................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 3
BAB II .................................................................................................................... 4
2.1 Identitas Pasien ................................................................................... 4

2.2 Anamnesis ........................................................................................... 4

2.3 Pemeriksaan Fisik ............................................................................... 6

2.4 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 14

2.5 Resume...............................................................................................16

2.6 Assesment ..........................................................................................17

2.7 Planning ............................................................................................ 17

2.8 Prognosis ............................................................................................ 18

2.9 Follow Up ........................................................................................ 18

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 28

3.1 anatomi .............................................................................................. 28

3.2 Definisi .............................................................................................. 28

3.3 Etiologi dan klasifikasi ..................................................................... 28

3.4 Patofisiologi ....................................................................................... 32

3.5 Tanda dan Gejala Klinis .................................................................... 37

3.6 Pemeriksaan Penunjang .................................................................... 41

3.7 Tatalaksana ....................................................................................... 44

BAB IV KESIMPULAN ..................................................................................... 47

 BAB I
PENDAHULUAN

Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu penyakit atau
diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri dipunggung belakang. Low back
pain sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri.
Diperkirakan 70 – 85 % dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama
hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15 – 45 %, dengan point prevalensi rata-
rata 30%.
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus meningkat
sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor penyebab,
patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori yang memuaskan
tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang
ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat.
Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini
sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan
penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis
dengan tepat sedini mungkin.
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus pulposus
(HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen intervertebrale sehingga
menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen
tersebut.
Nyeri punggung bawah harus mendapat perhatian penting karena berefek terhadap
pekerjaan pasien, 80% orang dewasa bekerja akan mengalami nyeri punggung bawah dan
1 dari tiga jumlah tersebut tidak dapat bekerja karena nyeri punggung bawah.

3
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.M S
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Karet Pasar baru timur RT 011/09 Tanah abang kota.
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 7-12-2019
Ruang perawatan : P. Sangeang
No.RM : 195913

2.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada 12 Desember 2019 pukul 14.00 WIB, dilakukan secara
alloanamnesis di P. Sangeang

Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintoharjo dengan keluhan demam 1 minggu
SMRS.

Keluhan Tambahan
Pasien juga mengeluh sesak napas, batuk berdahak dan sakit pinggang yang
menjalar sampai ke paha atas kanan sejak 5 hari.

4
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSAL TNI AL dr. Mintohardjo pada hari Sabtu tanggal 7
Desember 2019. Pasien datang dengan demam yang tidak menghilang sejak 1
Minggu SMRS. Demam disertai dengan sesak napas dan batuk berdahak sejak 1
minggu dengan dahak kuning tanpa ada mual muntah. Selain itu pasien juga
merasakan nyeri di pinggang yang menjalar sampai ke paha atas kanan. Nyeri
pada pinggang dinyatakan semakin memberat saat 3 hari pasca perawatan di
rumah sakit dan dikonsulkan untuk rawat bersama dengan neurologi. Pasien
memiliki riwayat terjatuh dari ranjang dengan posisi terduduk 7 hari sebelum
rawat bersama dan mengeluhkan kedua kaki merasa kaku dan sulit digerakan
pasca jatuh namun setelah 2 hari kaki bisa digerakan namun mulai merasakan
sakit di pinggang yang menjalar ke paha bagian atas lateral kanan. Pasien
dirawat dengan diagnosis paru suspect pneumonia. Keringat malam, berat badan
turun cepat, kelemahan tubuh sesisi disangkal.BAB dan BAK dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki keluhan serupa. Pasien memiliki riwayat penyakit
jantung koroner dan hipertensi. DM dan stroke disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak didapati penyakit serupa dalam keluarga

5
 Riwayat Kebiasaan dan Sosial

Pasien memiliki kebiasaan merokok sehari kurang lebih 1 bungkus sejak muda.
Pasien jarang berolahraga. Riwayat minum alkohol disangkal oleh keluarga
pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat obatan hipertensi dan kolesterol seperti amlodipin,

candesartan dan simvastatin.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis, GCS (E 4 M 6 V5)

Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 99x/menit
Pernafasan : 25x/menit
Suhu : 38,5°C
Saturasi Oksigen : 94%

Status Generalis
Kulit : Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-),
turgor kulit baik, kulit kering (-), eflorensensi bermakna (-)

Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor

+/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

langsung +/+

Telinga : Normotia, secret -/-, otorrhea -/-

6
Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-

Mulut : Oral hygiene baik, faring hiperemis (-) candidiasis oral (-)

Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba membesar, pembesaran

KGB (-)

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea

midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula

sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler; gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Ekspansi dada normal
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi +/+

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Bentuk normal, gerak dinding simetris

Auskultasi : Bising usus (+) 1-3x/menit

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), pembesaran lien
dan hepar (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

7
 Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edema, dan tidak ada
sianosis
Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edema, dan tidak ada
sianosis

Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque : (-/-)
Kernig : (-/-)

Kepala
Bentuk : Normocepali
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)

Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Aktif

Afasia
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Disartria : (-)

8
.

Nervi Kanialis KANAN KIRI

N. I (Olfactorius)
Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan beban Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. II (Optikus)
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang penglihatan + +
Melihat Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III (Oculomotorius)
Sela mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pergerakan bulbus (+) (+)
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil
- Besar 3mm 3mm
- Bentuk Bulat isokor Bulat isokor
Refleks Cahaya langsung (+) (+)
Refleks Cahaya tidak langsung (+) (+)

N. IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata Baik Baik
Sikap bulbus Baik Baik

N. V (Trigeminus)
Membuka mulut (+) (+)

9
Mengunyah (+) (+)
Menggigit (+) (+)
Refleks kornea (+) (+)
Sensibilitas muka (+) (+)

N. VI (Abducen)
Pergerakan mata (ke lateral) Baik Baik
Sikap Bulbus Baik Baik

N. VII (Fascialis)

Motorik

Mimik : dalam batas normal

Menutup mata : Simetris
Meniup sekuatnya : Simetris
Senyum memperlihatkan gigi : Simestris
Sensorik : Dalam batas normal

N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik Arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3 belakang) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus)
Perasaan lidah (1/3 belakang) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10
 N. X (Vagus)
Arkus faring : Simetris kanan dengan kiri
Berbicara : Baik
Menelan : Baik
Refleks Okulokardiak : Tidak dilakukan

N. XI (Accecorisus)
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)

N. XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah (+) (+)

Atrofi lidah (-) (-)

Fasikulasi (-) (-)

Badan dan Anggota Gerak

Badan
Respirasi :Baik
Gerakan kolumna vertebralis :Bebas aktif

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5555 5555
Trofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus

Refleks Fisiologis
- Biceps +2 +2
\

11
 - Triceps +2 +2
Refleks Patologis

- Hoffman (-) (-)

- Tromner (-) (-)

Sensibilitas

- Raba (+) (+)

- Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Nyeri (+) (+)
- Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Vertebrae
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis kearah kanan di lumbal
Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke
pinggang kanan. Kesan otot paravertebralis normotonus dan normotrofi.

Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 4444 4444
Trofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus

Refleks Fisiologis
- Patella +1 +2
- Achilles +1 +2

Refleks Patologis

- Babinski (-) (-)

- Chaddok (-) (-)
- Schaeffer (-) (-)
- Oppenheim (-) (-)
- Gordon (-) (-)

Pemeriksaan Spesifik
Patrick’s Sign (-) (-)
12
 Kontra Patrick Sign (-) (-)
Laseq Sign (+) (-)
Kernig Sign (+) (-)
Sensibilitas
- Raba (+) (+)
- Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Nyeri (+) (+)
- Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Disdiakokinesis : Tidak dilakukan

Gerak abnormal
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Chorea : (-)

Alat vegetatif
Miksi : (+)
Defekasi : (+)
Refleks anal : Tidak dilakukan
Reflex kremaster : Tidak dilakukan

Reflex bulbocavernosus :Tidak dilakukan

13
2.1 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium tanggal 7 Desember 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Leukosit 11800 /uL 5,000 ~ 10,000
Eritrosit 3,92 juta/uL 4,6 ~ 6,2

Hemoglobin 11,4 g/dL 14 ~ 16

Hematokrit 34 % 42 ~ 48
Trombosit 261,000 ribu/uL 150000 ~ 450000

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 158 mg/dL ˂200

14
A. Hasil pemeriksaan X-ray Lumbosacral Desember 2019

Kesimpulan :
- Skoliosis ke kanan

- Spondyloarthrosis lumbalis (tampak osteofit dan penyempitan

diskus intervertebralis dari lumbal 1 sampai sacral 1.

- Spondylolisthesis ke posterior lumbal 2 terhadap lumbal 3

- Foramen intervertebralis menyempit.

15
 -

2.2 RESUME
Pasien datang ke IGD RSAL TNI AL dr. Mintohardjo pada hari
Sabtu tanggal 7 Desember 2019. Pasien datang dengan demam yang
tidak menghilang sejak 1 Minggu SMRS. Demam disertai dengan
sesak napas dan batuk berdahak sejak 1 minggu dengan dahak
kuning tanpa ada mual muntah. Selain itu pasien juga merasakan
nyeri di pinggang yang menjalar sampai ke paha atas kanan. Nyeri
pada pinggang dinyatakan semakin memberat saat 2 hari pasca
perawatan di rumah sakit dan dikonsulkan untuk rawat bersama
dengan neurologi. Pasien memiliki riwayat terjatuh dari ranjang
dengan posisi terduduk 7 hari SMRS dan mengeluhkan kedua kaki
merasa kaku dan sulit digerakan pasca jatuh namun setelah 2 hari
kaki bisa digerakan namun mulai merasakan sakit di pinggang yang
menjalar ke paha bagian atas lateral kanan. Pasien dirawat dengan
diagnosis paru suspect pneumonia. Keringat malam, berat badan
turun cepat, kelemahan tubuh sesisi disangkal. BAB dan BAK
dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapati pemeriksaan
motorik menurun pada ekstremitas bawah. Pemeriksaan khusus
berupa laseq dan kernig positif, kontrapatrick dan patrick negatif.
Lalu didapati juga reflek fisiologis yang menurun pada ekstremitas
bawah. Selain itu pada inspeksi dan palpasi vertebrae, didapati
alignment vertebrae skoliosis ke kanan pada lumbal dan nyeri tekan
pada penekanan diskus intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke
kanan pinggang.. Pada pemeriksaan laboratorium didapati
leukositosis 11800/mikroliter. Pada pemeriksaan x-ray lumbosacral
AP/Lateral didapati Spondiloarthrosis dengan osteofit menyeluruh
dari lumbal 1 ssampai lumbal 5 disertai penyempitan diskus

16
 intervertebralis mulai dari lumbal 1 sampai lumbal 5. Foramen
intervertebralis juga menyempit setinggi L3 dan l4 sampai L5-S1.
Tampak tulang osteoporotik.

2.3 ASSESMENT
Diagnosis
Diagnosis klinis : Nyeri campuran di regio lumbal (suspect
setinggi L3-L4), ischialgia
Diagnosis etiologis : Trauma, Degeneratif
Diagnosis topis : Radix Lumbal 3-4 dextra
Diagnosis patologis : Inflamasi

2.4 PLANNING
 Medikamentosa : dr. spesialis saraf :
IVFD RL 14 tpm
Paracetamol 3 x 500mg
Eperison 3 x 50 mg
Alpentin 3 x 100 mg
Saran : Konsul rehabilitasi medik dan dilakukan fisioterapi.

2.5 PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Fungtionam : Dubia ad Malam
Sanationam : Dubia ad malam.

17
2.6 Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
11/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: LBP (low back pain) - IVFD RL 0,9% 14tpm
kanan sejak 9 CM K : Low Back Pain - Paracetamol 3x500mg
hari yang lalu. TD 120/80, HR 76x/menit RR 20x/menit, T E : Trauma - Eperison 3x50mg
Nyeri 36,3°C T : susp Radix dextra - Alpentin 3x100 mg
bertambah berat Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ lumbal 3 dan 4 - Inj Dexamethason 3x2
sejak jatuh dari Thorax, abdomen, ekstremitas: dbn P : Inflamasi amp
tempat tidur. TRM (-) - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Cotrimoxazole
LNK (-) A2: Suspect Pneumonia
- Metformin 2x500 mg
A3 : Hipertensi
Motorik 5555/5555 - Ranitidin 2x1 ampul
- Levofloxacin 1x500 mg
5555/5555
- Ambroxol 3x1
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 - Nebu bisolvon 3x/hari
Triceps +2/+2 - Candesartan 1x80mg
- Concor 1x2,5mg
Patella +1/+2 - Aspilet 2x80 mg
Achilles +1/+2 - Furosemid 1x40
- Amlodipin 1x5mg
Refleks patologis : Babinsky -/-Chaddock -/-, - Simvastatin 1x20mg
vertebrae : Foto X-ray Lumbosacral
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis AP/Lateral
kearah kanan di lumbal
Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus
intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke pinggang
kanan. Kesan otot paravertebralis normotonus dan
normotrofi
Patrick sign +/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/-
18
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
12/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: Lumbar disc disorder - IVFD RL 0,9% 14tpm
kanan sejak 10 CM M51.1
- Paracetamol 3x500mg
hari yang lalu. TD 1100/80, HR 85x/menit RR 20x/menit, T
K : Low Back Pain
Nyeri mulai 36,9°C - Eperison 3x50mg
E : Trauma
tidak menjalar Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+
T : susp Radix dextra - Alpentin 3x100 mg
namun masih Thorax, abdomen, ekstremitas: dbn
lumbal 3 dan 4
sedikit sakit di TRM (-) - Inj Dexamethason 3x2
P : Inflamasi
pinggang LNK (-) amp
belakang. Motorik 5555/5555 - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
A2: Suspect Pneumonia - Inj. Cotrimoxazole
5555/5555
A3 : Hipertensi - Metformin 2x500 mg
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 Triceps +2/+2 - Ranitidin 2x1 ampul
Patella +1/+2 Achilles +1/+2 - Levofloxacin 1x500 mg
Refleks patologis : Babinsky -/-Chaddock -/-, - Ambroxol 3x1
vertebrae : - Nebu bisolvon 3x/hari
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis - Candesartan 1x80mg
kearah kanan di lumbal - Concor 1x2,5mg
Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus - Aspilet 2x80 mg
intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke pinggang - Furosemid 1x40
kanan. Kesan otot paravertebralis normotonus dan - Amlodipin 1x5mg
normotrofi
- Simvastatin 1x20mg
Patrick sign -/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/-
Kesan Xray-lumbosacral AP/Lateral :
Skoliosis ke kanan
- Spondyloarthrosis lumbalis
(tampak osteofit dan
penyempitan diskus
intervertebralis dari lumbal 1
sampai sacral 1.
- Spondylolisthesis ke
posterior lumbal 2 terhadap
lumbal 3

19
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
13/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: LBP (low back pain) - IVFD RL 0,9% 14tpm
kanan sejak 9 CM K : Low Back Pain - Paracetamol 3x500mg
hari yang lalu. TD 120/80, HR 76x/menit RR 20x/menit, T E : Trauma - Eperison 3x50mg
Nyeri mulai 36,3°C T : susp Radix dextra - Alpentin 3x100 mg
bekurang dan Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ lumbal 3 dan 4 - Inj Dexamethason 3x2
dapat duduk Thorax, abdomen, ekstremitas: dbn P : Inflamasi amp
TRM (-) - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Cotrimoxazole
LNK (-) A2: Suspect Pneumonia
- Metformin 2x500 mg
A3 : Hipertensi
Motorik 5555/5555 - Ranitidin 2x1 ampul
- Levofloxacin 1x500 mg
5555/5555
- Ambroxol 3x1
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 - Nebu bisolvon 3x/hari
Triceps +2/+2 - Candesartan 1x80mg
- Concor 1x2,5mg
Patella +1/+2 - Aspilet 2x80 mg
Achilles +1/+2 - Furosemid 1x40
- Amlodipin 1x5mg
Refleks patologis : Babinsky -/+-Chaddock -/-, - Simvastatin 1x20mg
vertebrae :
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis
kearah kanan di lumbal
Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus
intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke pinggang
kanan. Kesan otot paravertebralis normotonus dan
normotrofi
Patrick sign +/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/-

20
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI & FISIOLOGI

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara

ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas
tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :

 Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra
berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang
disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis.
Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum
anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu
sulcus spinalis tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya
pendek dan bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan
kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang
memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
 Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju
durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke
belakang dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan
medial.
 Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus
artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya
menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut
promontorium.
 Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.
 Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah
tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah
sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

21
2.2. DEFINISI LOW BACK PAIN
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,
dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri
yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain atau
sebaliknya (referred pain). Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai
lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung
bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis
dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang
dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.

2.3. ETIOLOGI dan KLASIFIKASI

2.3.1. Berdasarkan perjalanan klinis
1. Acute Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6
minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan,
juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan
awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan pemakain analgetik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang –
ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya
dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena
22
 osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.

2.3.2. Organ yang mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu :

a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat
dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih
berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi
tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten
nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik
o Neoplasma:
 Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,
sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.
o Araknoiditis:
 Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri
timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan
tersebut
o Stenosis kanalis spinalis:
 Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi
discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik

23
 o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik
o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi
atau campuran keduanya.
f) LBP osteogenik
o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri
yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,
alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
g) LBP diskogenik
o Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga
jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit,
penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi
persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis
dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan
iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks
yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi
otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan
kedua venajugularis (percobaan Naffziger).
o Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.
Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada
umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak
dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul
yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi
dan nyeri tekan dn terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis
flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada
L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung
bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit
dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi
achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan
didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah
bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki
berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang
sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan
24
 dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan
naffziger akan memberikan hasil positif.
o Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke
daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah
waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto
roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo
sehingga disebut bamboo spine.
h) LBP miogenik
o Ketegangan otot
 sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.
Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,
regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap
tulang, serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot

 Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa
nyeri sekaligus menambah kontraksi.
o Defisiensi otot
 Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi
yang
 berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
imobilisasi.
o Otot yang hipersensitif
 Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

2.4. PATOFISIOLOGI

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang

tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot

25
 abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal
dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,
terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot
di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang
belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan
pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan
tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

2.5. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :

2.5.1. Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur
dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan
nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55
tahun.
2.5.2. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan

nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.
2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh

 Berat Badan

26
 Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
 Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

2.5.4. Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.
2.5.5. Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke
muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang
bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung
membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban
tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Red Flags Low Back pain

Red Flags adalah indicator yang mungkin suatu kondisi serius untuk ditangani . Red
Flags dibuat untuk diindikasikan pada kondisi Low Back pain akut.

Possible Fracture Possible Tumour Possible

or Infection Significan
t
neurologi
cal deficit
From history
a. Major a. Age > 50 or < 20 a. Severe
Trauma years progress
b. Minortrau b. History of Cancer ive
27
 ma c. Constitutional sensory
c. osteoporoti symptoms alteratio
c (fever,chills,weigh n or
t loss) weaknes
d. Recent bacterial s
infection b. Blader
e. IV drug use or bowel
f. Immunospuresson dysfunct
g. Pain worsening at ion
night or when
supine
From physical examination
Evidensce of
neurological
deficit

Yellow Flags Low Back Pain

Yellow flags diindikasikan dengan factor resiko dari Low back pain yang berkaitan
dengan psikososial yang memungkinkan mempengaruhi timbulnya low back pain.

Faktor resiko yang termasuk dalam Yellow flags antara lain :

1. Yakin bahwa nyeri itu berbahaya

2. Menghindari beraktivitas dikarenakan takut terhadap rasa nyeri
3. Gangguan mood
4. Ekspektasi bahwa jika bertindak pasif akan lebih baik daripada berkegiatan
aktif

2.5.6. Faktor Risiko Lain

kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis

degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi

28
 dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

2.6. MANIFESTASI KLINIS

Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam

kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau
keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari
aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda
atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di
daerah nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis
yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan
kendaraan bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang

2.7. DIAGNOSIS

2.7.1. Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di
bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan
ligamen.
b) Iritasi pada radiks
29
 Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada
dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang
dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat
disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam
kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada
dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang

timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan
otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena
penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama
2-4 minggu.

2.7.2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri

punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan
neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
30
 a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri
dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu
herniasi diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis
lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan
artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-
off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah
adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf
tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan
menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat
31
 diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit,
rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka tentukanlah
batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu.

2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang
terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka
musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang
dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari,
dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan
ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat
halus) pada otot – otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah
dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan
HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau
menghilang
- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring atau
duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu refleks.
Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela postitif. Pada
HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif.
- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi
fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan
dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila terjadi
gerakan plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1,
refleksi ini negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus.
Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi
pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf
ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
b. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi
coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
c. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi,
extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu
diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan
penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa
32
 nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya
coxitis.

d. Ober’s sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam posisi
fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara
mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun
atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi
tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.
e. Neri’s sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan
terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.

2.7.3. Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan
terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin
yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
 Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus
dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
 Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien
yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT
mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan
33
 lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien
yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan
operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus
prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
 Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam
nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,
dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan
adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena
invasif.
 Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis
sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan
untuk :
 Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
 Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
 Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

34
2.8. PENATALAKSANAAN
Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan
edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien
sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat meringankan
nyeri. Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Penggunaan obat-obatan NSAID
dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih keras dapat digunakan seperti
muscle relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka waktu yang pendek
Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan, disebut
pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. Termasuk bantuan
pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik,
traksi dan akupuntur.
Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah
adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang
dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya intra discal electrothermy
(IDET) yang mana sebuah coiled wire ditempatkan pada diskus dan kemudian
dipanaskan, dan radiofrequency ablation (RFA). Ini lebih invasive sebab dapat
merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan efek samping yang lebih
lama dibanding terapi yang lain. Jika berhasil maka dapat membantu pasien untuk
tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. Tetapi hal ini tetap menjadi
kontroversi.

a. Bed Rest
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan
sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. Tirah baring
ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP.
b. Medikamentosa
Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang bersifat
simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara lain
analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison,
prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya piroksikam,
antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat
penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.
1. Salisilat
Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga
mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik.
Contohnya aspirin.
- Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari
- Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x sehari
 Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi perdarahan,
gangguan faal ginjal dan hipersensitif
2. Paracetamol
Merupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan
rasa nyeri tanpa disertai inflamasi
35
 - Dosis terapi : 600-900 diberikan 4x sehari
Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk
spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase (untuk
HNP).

c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan
permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut,
serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.
1. Terapi panas
Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan
menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang
terasa nyeri atau sakit selama 5 – 10 menit. Jika selama 2 hari atau 48
jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat)
2. Elektrostimulus
a. Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan
tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko
komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga
menyebabkan infeksi
b. Ultrasound
c. Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :
a. Spinal endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk
memindahkan atau menghilangkan jaringan scar
b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
c. Elektro thermal disc decompresion
d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
3. Traction
Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot
4. Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang
dan melancarka peredaran darah.

d. Terapi Operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak
memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung
mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan
fungsi otonom dan paraplegia.
 Foraminotomy. Merupakan operasi untuk memindahkan atau membersihkan
atau memperbesar lubang pada tulang (foramen) dimana serabut saraf keluar

36
 dari kanalis spinalis. Penonjolan discus atau penebalan dari persendian akibat
proses degeneratif dapat menyebabkan penurunan dari rongga dimana diskus
spinalis keluar dan dapat menekan saraf, sehingga menyebabkan terjadinya
rasa nyeri, kekakuan dari tangan dan kaki. Bagian kecil dari tulang sepanjang
serabut saraf dipindahkan melalui celah sempit, yang memungkinkan ahli
bedah untuk memotong jalur hambatan dan memperbaiki tekanan dari serabut
saraf. 4
 Intra Discal Electrothermal Therapy (IDET). Menggunakan terapi energi
panas untuk mengobati nyeri akibat penonjolan diskus spinalis atau kerusakan
diskus spinalis. Jarum khusus dimasukkan melalui kateter ke dalam diskus dan
dipanaskan hingga temperatur yang tinggi selama lebih dari 20 menit.

e. Rehabilitasi
Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi
pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera
bekerja seperti semula dan tidak timbul NPB lagi kemudian hari. Agar
penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan
kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak mengalami komplikasi yang
membahayakan penderita, misalnya pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran
kencing, dan sebagainya.

2.9. Prognosis
Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu 6
minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis.

37
 KESIMPULAN

Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu penyakit atau
diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri dipunggung belakang.
Faktor resiko yang dapat mempengaruhi Low back pain bias dilihat dengan adanya
“Red Flags” untuk low back pain akut dan “yellow Flags” untuk low back pain kronis.
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian
informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat.
 Terapi farmakologis :
- Paracetamol atau bias diberikan Anti inflamasi non steroid untuk
mengurangi rasa nyeri
- Pemberian obat-obatan narkotik single atau kombinasi , tetapi tidak
boleh digunakan jangka panjang karena bias menyebabkan adiktif.
- Pemberian kortikosteroid harus dihindari
- Pemberian antidepresan trisiklik dosis kecil untuk meregulasi agar
otot berelaksasi atau berfungsi sebagai muscle relaxan.

 Terapi non farmakologis :

- Bedrest (istirahat total )
- Penggunaan korset khusus Low back pain secara rutin
- Latihan fisioterapi

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. National Institute Of Neurogical Disorders and Stroke : Low Back Pain Fact Sheet, URL
www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detailbackpain.htm, 2010.
2. Harsono, Soeharso. Nyeri Punggung Bawah. In : Kapita Selekta Neurologi. Harsono, editor.
Edisi 2. Gadjah Mada University Press ; Yogyakarta ; 2010.
3. Soeroso J. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. In : Workshop Physical
Diagnosis and Treatment Option Of Low Back Pain. Kalim H, Handono S, Suryana P,
editors. Surabaya, 2011.
4. Nuartha AA. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah.
Denpasar, 2010.
5. Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. In : Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit.
Price SA, Wilson LM, editors. 6th ed. Vol 2. EGC ; Jakarta ; 2011
6. www. America Academy of Orthopaedic Surgeon.org
7. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The American
academy of family physician. November 15, 1999 (online www.aafp.org 22 Mei 2007 19.00
pm)
8. P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3. 2000. (online www.
HCNA.org. tgl 23/5/2007)
9. Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management Low Back Pain
at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no. 2 pp 124 – 135. Oxford University Press.
Great Britain. 2001

39