(LPM/AM (17)-Pin.

11/2009
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
Peperiksaan : Ujian Pencapaian Sekolah Rendah (UPSR) 2018
1. Nama Penuh No. Kad Pengenalan:
( Dalam Huruf Besar ) 2. 881219-12-5469

DESMOND FONG 3. No. Fail Cukai SG 23796547100

Pendapatan:
Gaji pokok RM
4. Jawatan PENGAWAS 5. Gred DG41 6. 3,572.94 7. No. Akaun Bank

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah SK PETAGAS 707731721

9. No. Tel: 016-5858036
PETI SURAT 55 89457 TANJUNG ARU 7.1 Nama Bank

10. Alamat Rumah 9.1. Alamat E-mail : CIMB BANK

27, LORRONG SRI KEPAYAN 20, TAMAN SRI KEPAYAN 7.2 Cawangan Bank
archdez88@gmail.com
88200 KOTA KINABALU. KOTA KINABALU
11. Nama Matapelajaran 12. Kod Kertas 13. No. Kod Pemeriksa
14. Nama Pusat/Tempat
(Untuk disi oleh semua Pengawas) SK ST ANTHONY, PENAMPANG 15. No. Pusat HB 2 1 4
16. Bayaran Pengelola Kod Ringgit Sen

16.1 Bayaran bagi lain-lain Perlantikan RM ……………………

16.2 Bayaran bagi PENGAWAS RM45 + 1(4) = RM49.00
Jumlah Kecil (16.1 + 16.2 ) A 4 9 0 0
17. Bayaran bagi Ahli Panel/Pengubal/Penyelaras/Pentaksir B
18. Perbelanjaan pos surat-surat
18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM……………( seperti dalam borang LPM/AM (17A) )
18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM……….. (seperti dalam borang LPM/AM (17B) )
Jumlah Kecil (18.1 + 18.2) C
19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti dalam borang LPM/AM (17C) ) D
20. Bayaran Pemeriksaan
20.1 ……………….kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM………..
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM…………..
20.1.1 ……………….kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM…………
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM…………..
20.2 …………….. Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM……….
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) - RM………….
20.2.1 …………….. Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM……….
Jumlah Kecil (20.1 + 20.2) E
21. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
21.1 ----------Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM---------- bagi setiap bulan- RM-----------
21.2 Bayaran minimakepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa- RM….. F
22. Bayaran Ketua Pasukan
…………… Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……… bagi setiap Penolong Pemeriksa G
23. Jumlah tuntutan Elaun Perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)) H 4 9 5 0 0
24. Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)) I
25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti dalam borang LPM/AM (17E)) J
26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan K
27. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) L
28. Jumlahtuntutan dengan perkataan Jumlah
5 4 4 0 0
LIMA RATUS EMPAT PULUH EMPAT RINGGIT MALAYSIA Tuntutan
29. Saya mengaku bahawa butit-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan yang sebenar.

…………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan Tarikh …………………………….
30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

…………………………………………………… Disemak oleh ……………………………….………………………………

( Tandatangan )
Nama :
Jawatan : Tarikh ………………… Tarikh…………………………………….………...…...…..……………….