PENGUMUMAN

NOMOR: 235/BAZNAS-DIY/12/2019

TENTANG
SELEKSI PENERIMAAN CALON
BEASISWA JENJANG SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA),
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) DAN MADRASAH ALIYAH (MA)TAHUN 2020

I. PERSYARATAN
1. Siswa kelas X atau XI;
2. Berasal dari keluarga tidak mampu, anak yatim lebih diprioritaskan;
3. Memiliki nilai rata-rata raport semester ganjil 2019/2020 minimal 83;
4. Bisa membaca Al Qur’an dengan lancar;
5. Memiliki piagam kejuaraan mendapatkan point tambahan;
6. Bersedia aktif berjamaah dan kegiatan masjid;
7. Domisili dalam Kartu Keluarga di Daerah Istimewa Yogyakarta;
8. Tidak sedang mendapatkan beasiswa dari instansi lain.

II. DOKUMEN PENDAFTARAN

1. Formulir yang telah diisi lengkap;
2. Foto copy kartu pelajar;
3. Foto copy kartu keluarga legalisir;
4. Foto copy raport semester terakhir yang dilegalisir kepala sekolah;
5. Foto copy kejuaran/piagam (jika ada) dari Dinas Pendidikan, Kementerian Agama
atau lainnya;
6. Pas foto 4x6 1 lembar;
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah bahwa siswa yang bersangkutan berasal dari
keluarga tidak mampu dan memerlukan bantuan beasiswa;
8. Surat pernyataan bersedia aktif berjamaah dan kegiatan masjid;
9. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Instasi lain;
10. Semua berkas dimasukkan dalam :
a. Map hijau untuk Sekolah Menengah Atas;
b. Map kuning untuk Sekolah menengah Kejuruan;
c. Map biru untuk Madrasah Aliyah.
*piagam yang tertinggi berdasarkan tingkatannya
LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA AKTIF BERJAMAAH DAN MENGIKUTI KEGIATAN MASJID

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia aktif berjamaah dan mengikuti berbagai aktivitas
keagamaan terutama pada masjid maupun majelis taklim.
Apabila terbukti saya tidak aktif dalam kegiatan tersebut, saya bersedia diberhentikan dari
program Beasiswa BAZNAS DIY.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Pembuat pernyataan

(……………………………..)
LAMPIRAN II

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak
manapun dan tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.
Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun, saya
bersedia diberhentikan dari program Beasiswa BAZNAS DIY dan mengembalikan dana beasiswa
yang sudah saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada BAZNAS DIY.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Pembuat pernyataan

6.000

(……………………………..)