BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Penyakit Kawasaki merupakan sebuah sindrom vaskulitis akut yang dominan

mempengaruhi arteri kecil dan menengah serta sering menyerang anak-anak usia dibawah 5
tahun.1 Penyakit ini juga sering disebut sebagai mucocutaneous lymphnodes syndrome (MCLS)
yang ditandai oleh demam persisten, peradangan mucocutaneous dan adenopati servikalis,
radang bibir dan rongga mulut, dan eritema dan edema pada tangan dan kaki.4 Definisi lain
menyebutkan penyakit Kawasaki adalah vaskulitis akut yang dapat sembuh sendiri, tetapi yang
belum diketahui penyebabnya dengan predileksi pada arteri koroner bayi dan anak. Komplikasi
yang paling berbahaya dari penyakit Kawasaki adalah dilatasi atau aneurisma arteri koroner yang
terjadi pada sekitar 25-40% penderita.2 Penyakit ini masih sangat jarang didiagnosis di Indonesia
karena dianggap masih jarang dan belum banyak diketahui secara luas. Penyakit ini ditemukan
pertama kali oleh Tomisaku Kawasaki di Jepang pada tahun 1967 sehingga dinamakan penyakit
Kawasaki.3

2.2 Epidemiologi

Penyakit Kawasaki telah ditemukan pada anak-anak dari berbagai etnis di seluruh dunia.
Namun prevalensi penyakit Kawasaki ini lebih tinggi di negara-negara Asia seperti Jepang,
dimana tingkat kejadian tahunan naik dari 239,6 per 100.000 anak pada 2010 menjadi 264 per
100.000 pada tahun 2015. Telah dilaporkan bahwa insiden penyakit Kawasaki mencapai
puncaknya pada bulan Januari dan Juni / Juli dan terendah pada bulan Oktober. Insiden penyakit
ini juga mencapai puncaknya di AS selama musim dingin serta awal musim semi. 5 Adapun angka
kejadian penyakit Kawasaki di Indonesia diperkirakan sekitar 5.000 kasus per tahun. 2 Penelitian
lain juga menunjukkan risiko yang lebih tinggi di antara anak-anak Korea dan Taiwan, di mana
134 dan 66, masing-masing, dari 100.000 anak di bawah usia 5 tahun menderita penyakit ini.
Prevalensi secara signifikan lebih rendah di negara-negara non-Asia; 8,39 per 100.000 anak di
Inggris, dan 9,34 per 100.000 anak di bawah 5 tahun di Australia.5
2
 3

Penyakit Kawasaki sedikit lebih sering ditemukan pada laki-laki dibanding

perempuan. Perbandingan laki-laki dan perempuan sekitar 1,3-1,83:1 tergantung pada negara
dimana statistik dilaporkan. Berdasarkan usia, 85-90% kasus penyakit Kawasaki terjadi pada
anak-anak berumur di bawah 5 tahun; 90-95% kasus terjadi pada anak di bawah 10 tahun. Kasus
paling muda di Jepang merupakan neonatus berumur 20 hari.6

2.3 Etiologi

Berbagai teori telah diteliti terkait penyebab penyakit Kawasaki. Penelitian terbaru
menunjukkan kecenderungan pada faktor genetik dan infeksi yang tidak diketahui sebabnya
dalam mengembangkan penyakit Kawasaki. Polimorfisme reseptor IgG dapat meningkatkan
kerentanan anak menderita penyakit Kawasaki. Selain itu, onset akut pada penyakit Kawasaki
menunjukkan kemiripan dengan perjalanan infeksi virus dan bakteri.5

2.4 Faktor Resiko

Terdapat setidaknya 3 hal yang dapat mempengaruhi risiko terkena penyakit Kawasaki,
antara lain:7

 Umur.

Anak dibawah umur 5 tahun memiliki resiko tertinggi terkena penyakit Kawasaki.

 Jenis Kelamin.

Anak laki-laki sedikit lebih beresiko terkena penyakit Kawasaki.

 Ras.

Anak-anak keturunan Asia, seperti Jepang atau Korea, memiliki resiko lebih tinggi
terhadap penyakit Kawasaki.

2.5 Patofisiologi
 4

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa virus atau bakteri yang masuk melalui jalur
respirasi akan ditangkap oleh makrofag dan mengaktifkan respon imun bawaan. Selanjutnya
respon imun adaptif akan mengaktifkan antigen spesifik limfosit T dan Immunoglobulin A yang
memproduksi sel plasma. Sel-sel inflamasi akan mensekresi berbagai sitokin (seperti, tumor
necrosis factor, vascular endothelial growth factor, monocyte chemotactic dan activating
factor), interleukin (seperti, IL-1, IL-4, IL-6), dan matriks metalloproteinase (MMP) terutama
MMP3 dan MMP9 yang menargetkan sel-sel endotel dan menyebabkan terjadinya fragmentasi
dari lamina elastis internal dan kerusakan vaskuler.

Selama beberapa minggu atau beberapa bulan berikutnya, sel-sel inflamasi yang aktif
akan digantikan oleh sel fibroblas dan monosit, kemudian jaringan ikat fibrosa mulai terbentuk
dalam dinding pembuluh darah. Dinding pembuluh darah akan berproliferasi dan menjadi
semakin tebal hingga akhirnya menyempit dan tersumbat.

Reaksi inflamasi yang terjadi selalu melibatkan tiga lapisan pembuluh darah. Selama
periode kerusakan vaskular terjadi peningkatan jumlah trombosit yang progresif dalam serum.
Ini merupakan poin penting yang meningkatkan risiko kematian secara signifikan.8
 5

2.6 Gejala Klinis

Gejala klinis penyakit Kawasaki bervariasi seiring waktu. Penyakit Kawasaki menurut
waktu terjadinya dibagi menjadi 3 stadium yaitu fase akut, subakut, dan konvalesen
(penyembuhan).2

Tahap satu: Tahap akut febril

Tahap akut dimulai dengan onset tiba-tiba demam dan berlangsung sekitar 7-14
hari. Demam biasanya tinggi spiking dan remiten, dengan suhu puncak berkisar 102-104 ° F (39-
40 ° C) atau lebih tinggi. Demam ini tidak responsif terhadap antibiotik atau antipiretik dan dapat
bertahan sampai 3-4 minggu jika tidak diobati. Dengan terapi yang tepat, dosis tinggi aspirin,
dan imunoglobulin intravena (IVIG), demam biasanya remisi dalam waktu 48 jam. Selain
demam, tanda dan gejala fase ini dapat mencakup sebagai berikut:
 6

 Sifat lekas marah (irritability)

 Konjungtivitis bilateral noneksudatif (90%)
 Uveitis anterior (70%)
 Eritema perianal (70%)
 Eritema dan edema pada tangan dan kaki, yang terakhir menghambat ambulasi
(pergerakan)
 Lidah strawberry dan celah bibir
 Disfungsi hati, ginjal, dan gastrointestinal
 Miokarditis dan perikarditis
 Limfadenopati (75%), umumnya nodus servikal satu, membesar, non supuratif berukuran
sekitar 1,5 cm
Perubahan mukokutan dan limfadenopati merupakan yang paling jelas selama fase akut.
Namun, perhatikan bahwa eritema dan edema pada tangan dan kaki mungkin merupakan temuan
terakhir yang berkembang. Diagnosis harus dilakukan dalam fase ini.

Tahap dua: tahap subakut

Tahap subakut dimulai saat demam telah mereda, dan terus sampai minggu 4-6. Tanda
khas dari tahap ini adalah deskuamasi dari jari-jari, trombositosis (jumlah platelet dapat melebihi
1 juta / uL), dan pengembangan aneurisma koroner. Risiko kematian mendadak adalah tertinggi
pada tahap ini.

Karakteristik lain dari tahap subakut adalah dengan iritabilitas persisten, anoreksia, dan
injeksi konjungtiva. Persistensi demam lewat dari 2-3 minggu dapat menjadi indikasi penyakit
Kawasaki yg timbul kembali. Jika demam terus berlanjut, hasilnya kurang menguntungkan
karena risiko yang lebih besar dari komplikasi jantung.

Tahap tiga: fase penyembuhan

Fase penyembuhan ditandai dengan resolusi lengkap tanda-tanda klinis penyakit,

biasanya dalam waktu 3 bulan presentasi. Tahap ini dimulai dengan reaktan fase akut (misalnya,
LED, protein C-reaktif) dan kelainan laboratorium lainnya kembali ke nilai normal. Selama
 7

tahap ini, sebagian besar temuan klinis resolusi, namun alur melintang dalam di kuku (Beau
lines) dapat menjadi jelas 1-2 bulan setelah timbulnya demam.

Selama tahap penyembuhan, kelainan jantung mungkin masih jelas. Aneurisma arteri
koroner kecil cenderung untuk resolusi sendiri (60% kasus), tetapi aneurisma yang lebih besar
dapat berkembang, dan infark miokard dapat terjadi. Pada pasien yang ekokardiogram
sebelumnya normal, namun, deteksi aneurisma baru tidak biasa setelah minggu 8 penyakit.

2.7 Pemeriksaan dan Diagnosis2

Tidak ada pemeriksaan fisik untuk mendiagnosis sindrom Kawasaki. Karena tidak ada tes
khusus dapat dilakukan untuk sindrom Kawasaki dan tidak ada fitur klinis yang patognomonik,
diagnosis penyakit Kawasaki didasarkan pada adanya konstelasi temuan klinis. Kriteria
diagnostik yang ditetapkan oleh American Heart Association (AHA) termasuk demam
berlangsung lebih lama dari 5 hari (demam adalah kriteria mutlak) dan 4 dari 5 gambaran klinis
utama, setelah penyakit dengan temuan serupa sudah dihilangkan. Adanya ≥4 kriteria klinis
utama, terutama ketika kemerahan dan pembengkakan pada tangan dan kaki, diagnosis dapat
dibuat hanya dengan 4 hari demam. Demikian pula, dokter berpengalaman yang telah merawat
banyak pasien KD dapat membuat diagnosis dalam kasus yang jarang dengan hanya 3 hari
demam di hadapan presentasi klinis klasik. Biasanya gambaran klinis tidak semuanya ada pada
satu titik waktu, dan umumnya tidak memungkinkan untuk menegakkan diagnosis pada tahap
awal. Demikian pula, beberapa gambaran klinis mungkin telah berkurang pada pasien yang
datang setelah 1 hingga 2 minggu demam, dan peninjauan hati-hati terhadap tanda dan gejala
sebelumnya dapat membantu menegakkan diagnosis. Berikut 5 gambaran klinis utama penyakit
kawasaki, yaitu :

1. Eritema dan keretakan bibir, lidah stroberi, dan / atau eritema mukosa mulut dan faring

2. Injeksi konjungtiva bulbar bilateral tanpa eksudat

3. Ruam: makulopapular, eritroderma difus, atau mirip eritema multiforme

4. Eritema dan edema tangan dan kaki dalam fase akut dan atau deskuamasi periungual dalam
fase subakut
 8

5. Limfadenopati servikal (diameter ≥ 1,5 cm), biasanya unilateral

Anamnesis yang cermat dapat mengungkapkan bahwa ≥ 1 gambaran klinis utama ada
selama penyakit tetapi diselesaikan pada saat presentasi. Pasien yang tidak memiliki fitur klinis
lengkap KD klasik sering dievaluasi untuk KD yang tidak lengkap. Jika kelainan arteri koroner
terdeteksi, diagnosis KD dianggap dikonfirmasi dalam banyak kasus. Tes laboratorium biasanya
mengungkapkan jumlah sel darah putih normal atau tinggi dengan dominasi neutrofil dan reaktan
fase akut yang meningkat seperti protein C-reaktif dan laju sedimentasi eritrosit selama fase akut.
Kadar natrium dan albumin serum rendah, peningkatan enzim hati serum, dan piuria steril dapat
ditemukan. Pada minggu kedua setelah onset demam, trombositosis sering terjadi. Selain itu
terdapat keluhan tambahan pada penyakit ini, yaitu pada organ kardiovaskular dapat terjadi
miokarditis, perikarditis, regurgitasi katup, kelainan arteri koroner, Aneurisma arteri non-koroner
berukuran sedang, gangren perifer, pembesaran akar aorta. Pada organ pernafasan bisa tampak
Infiltrat peribronkial dan interstitial pada foto thorax dan nodul paru. Bisa pula terjadi artritis,
artralgia (pleositosis cairan sinovial), diare, muntah, sakit perut, Hepatitis, penyakit kuning,
hidrops kandung empedu, Pankreatitis.

Meskipun tidak ada pemeriksaan penunjang untuk penyakit kawasaki disease, tapi
pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan antara lain:

 Pemeriksaan urin. Pemeriksaan ini membantu menyingkirkan diagnosis banding.

 Pemeriksaan darah. Selain membantu menyingkirkan diagnosis, pemeriksaan darah

menunjukkan peningkatan leukosit dan adanya tanda-tanda anemia dan inflamasi, yang
menguatkan diagnosis sindrom Kawasaki.

 Elektrokardiogram. Untuk melihat komplikasi ke jantung.

 Ekokardiogram. Untuk menunjukkan seberapa baik jantung berfungsi dan memberikan

bukti tidak langsung bagaimana fungsi arteri koronarius.

Diagnosis Sindrom Kawasaki Inkomplit3

 9

Pada beberapa kasus, pasien mengalami banyak gejala tipikal sindrom Kawasaki tetapi
tidak sebanyak yang diperlukan untuk kriteria diagnosis. Oleh karena itu kata “inkomplit”
dipakai dibanding “atipikal” untuk mendeskripsikan kasus-kasus ini. Kasus inkomplit biasanya
terjadi pada anak berumur di bawah 6 bulan. Pada kondisi ini, demam ditambah hanya 3 gejala
dapat menegakkan diagnosis. Dasar pemikirannya adalah bahwa penatalaksanaan aman dan
efektif dan bahwa kegagalan untuk mendiagnosis sindrom Kawasaki dapat mengakibatkan
prognosis yang buruk.

Untuk diagnosis sindrom Kawasaki inkomplit, American Academy of Pediatrics

(AAP)/American Heart Association (AHA) menganjurkan saat demam ditambah 2 atau 3 gejala
tipikal ada selama 5 hari atau lebih dan saat karakteristik pasien menunjukkan kemungkinan
sindrom Kawasaki, kadar CRP dan LED harus diperiksa. Jika CRP kurang dari 3mg/dL dan LED
lebih dari 40 mm/jam, anak harus dimonitor dan tindakan harus dilakukan.
 10

Gambar 1. Gambaran klinis penyakit Kawasaki klasik. A, Rash: Maculopapular, erythroderma

difus, atau mirip eritema multiforme. B, Konjungtivitis: injeksi konjungtiva bulbar tanpa eksudat;
bilateral. C, Perubahan oral: Eritema dan keretakan bibir (cheilitis); lidah strawberry; eritema
mukosa oral dan faring. D dan E, Palmar, dan eritema plantar: Biasanya disertai pembengkakan;
diselesaikan dengan deskuamasi periungual berikutnya dalam fase subakut. F, Adenopati serviks:
Biasanya unilateral, diameter simpul ≥1,5 cm. G, aneurisma arteri koroner: Gambar resonansi
magnetik dari saluran keluar ventrikel kiri menunjukkan aneurisma arteri koroner kanan (RCA)
raksasa dengan trombus nonoklusif (panah kuning) dan aneurisma arteri koroner utama kiri
(LMCA). Ao menunjukkan aorta; AoV, katup aorta; LV, ventrikel kiri; dan RV, ventrikel kanan. H,
Aneurisma arteri perifer: Gambar resonansi magnetik menunjukkan aneurisma pada arteri aksila
dan subklavia dan arteri iliaka dan femoralis (panah kuning).
 11

Jika CRP adalah 3 mg / dL atau lebih tinggi dan LED adalah 40 mm / jam atau lebih,
langkah berikutnya adalah untuk mengukur albumin, alanine aminotransferase (ALT), trombosit,
dan hitung WBC dan menguji air seni untuk piuria. Batas normal meliputi:

 Albumin <3 g
 Anemia berdasar usia
 Peningkatan ALT
 Trombosit> 450.000 (setelah 7 hari)
 Leukosit> 12.000
 Adanya piuria
Jika kurang dari 3 kriteria laboratorium tambahan positif, echocardiogram jantung harus
dilakukan. Jika ekokardiogram adalah negatif tetapi demam berlanjut, ekokardiogram ulang
mungkin dilakukan. Jika echocardiogram adalah negatif dan demam mereda, sindrom Kawasaki
tidak mungkin. Jika ekokardiogram positif, anak tersebut dirawat karena sindrom Kawasaki.

Newberger mempertanyakan kesesuaian temuan laboratorium sebagai bukti peradangan,

mencatat bahwa dalam beberapa kasus, kriteria klinis tidak semua hadir pada hari
tertentu. Sebaliknya, beberapa pasien dengan gangguan inflamasi tidak memenuhi definisi kasus
klinis tetapi mengembangkan kelainan arteri koroner konsisten dengan sindrom Kawasaki.

Hasil dari satu penelitian mencatat bahwa pasien dengan sindrom Kawasaki inkomplit
menyadari interval rata-rata lebih lama dari onset gejala ke diagnosis dan kurang mungkin
diobati dengan imunoglobulin IV daripada pasien dengan penyakit Kawasaki komplit. Namun,
tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok yang dicatat dalam demografi,
karakteristik klinis dan laboratorium, dan kelainan arteri koroner.

Sekelompok peneliti Perancis telah menyarankan menambahkan kategori lain diagnostik,

"sindrom Kawasaki tidak pasti", untuk anak dengan 5 hari demam, kurang dari 4 tanda-tanda
klasik, temuan echocardiographic normal, dan sindrom inflamasi yang tidak memenuhi kriteria
AHA. Para peneliti ini menemukan bahwa anak dalam kategori ini sembuh dengan baik apabila
diobati dengan IVIG dan aspirin.
 12

Hinze dkk melaporkan kasus sindrom Kawasaki pada anak 3 bulan dengan manifestasi
tanda-tanda khas dan CAA tapi tanpa demam. Mereka berkomentar pada kesulitan dalam
membuat diagnosis pada bayi muda. Laporan kasus presentasi tidak biasa lainnya (misalnya,
perdarahan GI, sakit seperti lupus dalam kasus berulang, radang sendi, rhabdomyolysis) telah
dipublikasikan. Presentasi tersebut tampaknya sangat jarang.

2.8 Penatalaksanaan

Penyakit Kawasaki dapat diobati dengan imunoglobulin intravena (IVIG) dan aspirin
dosis tinggi. Dari sebuah penelitian menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid dengan
IVIG sebagai pengobatan awal memiliki efek yang lebih baik pada pengurangan risiko kelainan
arteri koroner dibandingkan dengan penggunaan IVIG saja. Maka dari itu, sangat disarankan
pemberian terapi ini sesegera ungkin ketika kriteria dari sindroma Kawasaki sudah ditegakkan.5
IVIG dapat mencegah perkembangan aneurisma arteri koroner. Dosis tunggal 2
mg/KgBB diberikan pada pasien yang telah sakit selama 10 hari atau jika pasien memiliki tanda-
tanda peradangan, demam persisten atau aneurisma pada ekokardiografi. Dengan dosis ini, dapat
menurunkan resiko aneurisma arteri coroner hingga 20%. IVIG dapat mempengaruhi aktivitas
sel T dan mengurangi sintesis antibodi dan sitokin yang menyebabkan gejala Kawasaki disease. 5
Aspirin diyakini dapat menurunkan inflamasi pada KD dan mencegah risiko trombosis.
AHA merekomendasikan pemberian aspirin dosis tinggi 80 hingga 100 mg / hari dibagi menjadi
4 dosis pada pasien yang demam selama 48 sampai 72 jam. Dosis kemudian dikurangi menjadi 3
hingga 5 mg / kg / hari sebagai dosis tunggal selama 6 hingga 8 minggu. Penggunaan aspirin
juga dianjurkan untuk melanjutkan bila ditemukan kelainan koroner yang menetap. Anak-anak
yang menggunakan aspirin lama dianjurkan untuk menerima vaksin influenza untuk mencegah
risiko sindrom Reye.10
 Stadium Akut : Imunoglobulin intravena 2 g / kg untuk 10-12 jam dengan aspirin 80-100
mg/kg/24 jam dibagi setiap 6 jam secara oral sampai hari-14 penyakit
 Tahap sembuh :Aspirin 3-5 mg / kg oral sekali sehari sampai 6-8 minggu setelah onset
penyakit
 Terapi jangka panjang untuk pasien dengan kelainan koroner : Aspirin dipyridamole 3-
5 mg / kg oral sekali sehari ± 4-6 jam mg/kg/24 dibagi dalam dua atau tiga dosis oral
(warfarin kebanyakan ahli menambahkan untuk pasien berisiko tinggi trombosis
 13

Pada pemberian terapi pengobatan harus dilakukan pengulangan pada pasien dengan
infus tambahan IVIG, 2 g / kg. Penggunaan kortikosteroid pada penyakit Kawasaki masih
kontroversial, jika diberikan, terapi seperti umumnya harus dicadangkan untuk pasien dengan
demam persisten berikut dua 2 infus g / kg IVIG. 10
Pasien dengan aneurisma soliter kecil harus terus mengunakan aspirin dosis tinggi. Pasien
dengan aneurisma yang lebih besar atau banyak mungkin memerlukan penambahan
dipyridamole atau terapi warfarin dan harus dikonsultasikan dengan ahli jantung anak.
Trombosis akut kadang-kadang dapat terjadi pada aneurisma arteri koroner. Terapi trombolitik
dapat menyelamatkan digunakan pada keadaan ini. Abciximab telah digunakan pada beberapa
pasien dengan penyakit Kawasaki dengan adanya aneurisma koroner besar atau mungkin
trombosis. Hanya sedikit data yang menunjukkan eektifitas terapi ini, tetapi obat ini dapat
mengurangi komplikasi trombotik. 10

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang berat dan ditakutkan adalah kelainan pada jantung tepatnya peradangan
pembuluh darah (vasculitis) yang akhirnya menyebabkan kelainan pada arteri koroner. Pada
penderita kawasaki, arteri ini menjadi menipis dan menggelembung, sehingga aliran darah
menjadi tidak lancar, lambat pada daerah yang mengalami kerusakan. Darah juga bisa
menggupal sehingga terbentuk bekuan-bekuan darah yang dapat menjadi sumbatan sehingga
terjadi trombosis.10
Secara garis besar Kawasaki disease dapat menyebabkan pembentukan aneurisma, gagal
jantung, MI, miokarditis, valvulitis, perikarditis dengan efusi perikardial, dan ruptur arteri
koroner yang menyebabkan hemoperikardium dan kematian mendadak. Sekitar 9% pasien akan
mengalami komplikasi jantung fase akut sedangkan sekitar 3% akan mengalami gejala sisa yang
berhubungan dengan jantung.9
Pasien dengan penyakit Kawasaki sering mengalami miocardial infraction saat tidur
atau saat istirahat, yang menunjukkan etiologi vasospasme koroner. Peradangan miokard
terjadi pada 50% hingga 70% pasien selama fase akut dan telah meningkatkan resiko efek
jangka panjang terhadap fungsi jantung. Ada beberapa kasus yang menunjukkan regurgitasi
mitral dan regurgitasi aorta pada anak-anak dengan KD. Sekitar 15-25% anak yang tidak
 14

diobati akan berkembang menjadi CAA. Faktor-faktor spesifik mengarah pada peningkatan
risiko termasuk aneurisma arteri koroner. 9

2.10 Prognosis

Prognosis penyakit kawasaki adalah baik jika diagnosis dini dan terapi tepat segera
diberikan. Kemungkinan mendapat kelainan jantung sangat kecil bahkan tidak ada. Kasus relaps
yaitu jika demam muncul lagi disertai 1 gejala yang lain dalam periode satu bulan sejak demam
pertama adalah kurang dari 1%. Jika timbul kembali dalam periode setelah satu bulan, tidak
dapat ditentukan apakah kasus relaps atau kasus baru.10