STEP 7 LBM 2 RIO SGD 13

1. Mengapa pasien mengalami pendarahan dari jalan lahir?

Keluar darah dari jalan lahir

Perdarahan vagina dalam kehamilan adalah jarang yang normal. Pada masa awal sekali
kehamilan, ibu mungkin akan mengalami perdarahan yang sedikit atau spotting disekitar waktu
pertama haidnya. Perdarahan ini adalah perdarahan implantasi, dan ini normal terjadi.

Pada waktu yang lain dalam kehamilan, perdarahan ringan mungkin pertanda dari servik
yang rapuh atau erosi. Perdarahan semacam ini mungkin normal atau mungkin suatu tanda
adanya infeksi.

Pada awal kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah yang merah, perdarahan
yang banyak, atau perdarahan dengan nyeri. Perdarahan ini dapat berarti abortus, kehamilan
mola atau kehamilan ektopik. Pada kehamilan lanjut, perdarahan yang tidak normal adalah
merah, banyak, dan kadang -kadang, tetapi tidak selalu, disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan
semacam ini bisa berarti plasenta previa atau abrupsio plasenta (Pusdiknakes, 2003).

Perdarahan saat kehamilan dan persalinan dapat terjadi pada awal dan akhir persalinan.
Perdarahan pada awal kehamilan terjadi pada trimester pertama (1-12 minggu). Penyebabnya
adalah kehamilan di luar kandungan atau biasa di sebut kehamilan ektopik terganggu (KET),
adanya jaringan yang abnormal dan melekat pada rahim, perlekatan plasenta pada rahim, atau
infeksi penyakit. Pada menjelang akhir kehamilan (kira-kira pada minggu ke-20), perdarahan
yang terjadi biasanya disebabkan perlekatan plasenta ke jalan lahir sehingga menyumbat jalan
lahir atau biasa di sebut plasenta previa. Bisa juga perdarahan terjadi karena plasenta yang
terlepas di dalam rahim atau di sebut dengan solusio plasenta. (Sinsin Lis, 2008, p.53).

Perdarahan Fisiologis
Pada kehamilan normal, perdarahan pada trimester pertama dapat merupakan hal fisiologis,
yaitu tanda Hartman, perdarahan pervaginam akibat proses nidasi blastosis ke endometrium
yang menyebabkan perlukaan. Ketika nidasi, trofoblas invasif akan menghancurkan sel desidua
yg banyak pada endometrium fase sekretoris. Perdarahan berlangsung sebentar, sedikit, dan
tidak membahayakan kehamilan.
Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. IV, cet.I, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Perdarahan patologis:
 Pada permulaan terjadi perdarahan pada desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan
sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Karena dianggap benda
asing, maka uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya.

Kehamilan <8 minggu : vili korialis belum menembus desidua secara dalam  hasil
konsespsi keluar seluruhnya.
Kehamilan 8-14 minggu  penembusan lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan
sempurna (sebagian kelaur dan sebagian lagi tertinggal)  banyak terjadi perdarahan.

Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. EGC: Jakarta.

2. Mengapa ditemukan uterus teraba 2 jari dari simpisis dan tidak terdengar djj dari usg doppler?
djj mulai terdengar pd usia kehamilan >16minggu  jd wajar blm terdengar
DJJ  Denyut Jantung Janin
Terkait dengan fetusnya, seharusnya jantung sudah terbentuk selama 20-60 hari yaitu proses
organogenesis. Fetus yang mati mengeluarkan konsepsi dan ditambah berisi darah.
Sumber : Obstetric and Gynecology at Glance Edisi Ke-4
3. Apa hubunganya pasien mudik dari luar kota dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir
pasien, dan kenapa darahnya berwarna merah dan juga disertai gumpalan dan jaringan?

Hamil + Mudik  perjalanan jauh, jalanan yg tidak baik (guncangan)  kontraksi uterus
semakin meningkat  perdarahan (karena kontraksi uterus juga bisa mengeluarkan benda
asing)
Kontraksi Uterus berfungsi untuk mengeluarkan benda asing, biasanya hasilnya jaringan dan
gumpalan-gumpalan darah.
Sumber : Obstetric and Gynecology at Glance Edisi Ke-4
4. Mengapa ostium uteri terbuka, cavum douglas tidak menonjol, dan tidak didapatkan nyeri
goyang cervix?
Ektopik di cavum douglas negatif dan kanker serviks maupun ektopik intrauterine juga negatif.
Karena itu, maka akan menekan peritoneum yang letaknya diatasnya.
Sumber : Obstetric and Gynecology at Glance Edisi Ke-4
5. Bagaimana alur diagnosis pada kasus diatas?

6. Apa diagnosis dan dd?

Diagnosis :
Abortus

ABORTUS

 Definisi:

Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa getasi belum mencapai 22
minggu dan beratnya kurang dari 500gr (Derek liewollyn&Jones, 2002). Kelainan dalam kehamilan ada
beberapa macam yaitu abortus spontan, abortus buatan, dan terapeutik. Biasanya abortus spontan
dikarenakan kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma. Abortus buatan merupakan pengakhiran
kehamilan dengan disengaja sebelum usia kandungan 28 minggu. Pengguguran kandungan buatan
karena indikasi medik disebut abortus terapeutik (Prawirohardjo, S, 2002).

 Lebih dari 80% abortus terjadi dalam 12 minggu pertama dan angkanya menurun setelah itu
(Harlap dan Shiono, 1980). Anomali kromosom menyebabkan sekurang-kurangnya setengah
dari abortus dini ini, dan insiden sepertinya menurun setelah itu. Risiko abortus spontan
meningkat dengan paritas sebagaimana usia ibu dan ayah (Warburton dan Fraser, 1964 ; Wilson
dkk, 1986).

 Secara klinik frekuensi meningkat dari 12% pada wanita usia kurang dari 20 tahun, dan 26%
pada wanita usia lebih dari 40 tahun (Williams, 1995:1573).

DD

Mola hidatidosa

 Definisi:

Mola hidatidosa adalah kehamilan yang abnormal di mana hampir seluruh villi chorialis mengalami
degenerasi hidropik. Istilah awam: "hamil anggur".

 Etiologi:

Terjadi degenerasi hidropik dari jaringan trofoblas pada usia kehamilan muda. Kadar B-hCG meningkat
sangat tinggi, menyebabkan timbul gejala-gejala kehamilan muda yang berlebihan.

 Faktor resiko:

1. Usia kurang dari 20 tahun

2. Sosioekonomi kurang

3. Jumlah paritas tinggi

4. Riwayat kehamilan mola sebelumnya

 Patofisiologi:

1. B-hCG meningkataktifitas ovarium meningkat (ovarium kistik)estrogen tinggi

menimbulkan efek hipertiroidisme dari aktifitas B-hCG yang tinggi.

2. Teori Acosta-Sison: defisiensi protein.

3. Sitogenetika: mola hidatidosa komplet berasal dari genom paternal (genotipe 46 xx

sering, 46 xy jarang, tapi 46 xx nya berasal dari reduplikasi haploid sperma dan tanpa
kromosom dari ovum). Mola parsial mempunyai 69 kromosom terdiri dari kromosom 2
haploid paternal dan 1 haploid maternal (triploid, 69 xxx atau 69 xxy dari 1 haploid
ovum dan lainnya reduplikasi haploid paternal dari satu sperma atau fertilisasi
dispermia).
  Gejala dan tanda:

1. Perdarahan: karena tekanan mola kepada dinding uteri, dan gejala kehamilan muda
berlebih: hiperemesis, hipertiroid, preeklampsia, anemia.

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. Editor: Abdul Bari Saifuddin, Gulardi
Hanifa Wiknjosastro, Biran Affandi, Djoko Waspodo. Ed. I, Cet. 5, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2003.

1. Manifestasi klinik
1. Amenore dan tanda-tanda kehamilan.
2. Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada
keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola.
3. Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
4. Tidak terabanya bagian janin pada palapasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun
uterus sudah membesar setinggi pusar atau lebih.
5. Preeclampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu.
Kapita Selekta Kedokteran, FK UI, jilid I, ed. 3.

2. Diagnosis
1. Anamnesis
1. Perdarahan pervaginam/gambaran mola.
2. Gejala toksemia pada trimester I.
3. Hiperemesis gravidarum.
4. Gejala tirotoksikosis.
5. Gejala emboli paru.
2. Pemeriksaan fisik
1. Uterus lebih besar dari usia kehamilan.
2. Kista lutein.
3. Balotemen negative.
4. Denyut jantung janin negative.
3. Pemeriksaan penunjang
1. Pada tes Acosta Sison dapat dikeluarkan jaringan mola.
2. Pada tes Hanifa sonde dapat masuk tanpa tahanan dan diputar 3600
dengan deviasi sonde kurang dari 100.
3. Peningkatan kadar hCG darah atau rutin.
4. USG menunjukkan gambaran badai salju (snow flake pattern).
5. Foto toraks ada gambaran emboli udara.
6. Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis.
Kapita Selekta Kedokteran, FK UI, jilid I, ed. 3.

3. Penatalaksanaan
1. Perbaiki keadaan umum.
2. Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretase dilanjutkan dengan kuret
tajam. Lakukan kuretase kedua bila tinggi fundus uterus lebih dari 20 minggu
sesudah hari ke tujuh.
 3. Untuk memperbaiki kontraksi, sebelumnya berikan uterotonik (20-40 unit
oksitosin dalam 250 cc darah atau 50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl 0,9%).
Bila tidak dapat dilakukan vakum kuretase, dapat diambil tindakan histerotomi.
4. Histerotomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup umur dan
cukup anak. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun dengan anak hidup 3.
5. Terapi profilaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D pada kasus
dengan risiko keganasan tinggi sepeti umur tua dan paritas tinggi.
6. Pemeriksaan ginekologi, radiologi dan kadar beta hCG lanjutan untuk deteksi
dini keganasan. Terjadinya proses keganasan bias berlangsung antara 7 hari
sampai 3 tahun pasca mola, yang paling banyak dalam 6 bulan pertama.
Pemeriksaan kadar beta hCG tiap minggu sampai kadar menjadi negative selama
3 minggu lalu tiap bulan selama 6 bulan. Pemeriksaan foto toraks tiap bulan
sampai kadar beta hCG negative.
7. Kontrasepsi, sebaiknya diberikan preparat progesterone selama 2 tahun.
Kapita Selekta Kedokteran, FK UI, jilid I, ed. 3.

7. Patofisiologi dari skenario?

8. Etiologi dan faktor risiko dari kasus di skenario?

ETIOLOGI

Pada kehamilan muda abortus tidak jarang didahului oleh kematian mudigah.

Sebaliknya pada kehamilan lebih lanjut biasanya janin dikeluarkan dalam keadaan

masih hidup. Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat disebabkan oleh hal-hal

berikut ini:

a. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin atau

cacat kelainan berat biasanya menyebabkan kematian mudigah pada hamil

muda. Faktor-faktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan ialah

sebagai berikut:

- Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X.

- Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna.

- Pengaruh dari luar akibat radiasi, virus, obat-obatan.

b. Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis dapat terjadi dalam villi koriales

dan menyebabkan oksigenisasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan

gangguan pertumbuhan dan kematian janin.

c. Penyakit Ibu

Penyakit mendadak seperti pneumonia, tifus abdominalis, anemia berat, dan

keracunan.

d. Kelainan Traktus Genitalis

Mioma uteri, kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. Sebab lain

abortus dalam trisemester ke 2 ialah servik inkompeten yang dapat disebabkan

oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatari serviks berlebihan, konisasi,

amputasi atau robekan serviks luar yang tidak dijahit.

Kapita Selekta. Jakarta : balai penerbitFK UI, 2001

FAKTOR RESIKO
 9. Bagaimana tatalaksana dari kasus di skenario?

Penatalaksanaan

 Abortus imminens adalah terjadinya perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu,
janin masih dalam uterus, tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosisnya terjadi perdarahan melalui
ostium uteri eksternum disertai mual, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, serviks
belum membuka, dan tes kehamilan positif. Penanganannya : 1) Berbaring, cara ini
menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan sehingga rangsang mekanik berkurang.
2) Pemberian hormon progesterone. 3) Pemeriksaan USG (Sarwono Prawirohardjo, 2002).

 Abortus insipiens adalah peristiwa peradangan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu
dengan adanya dilatasi serviks. Diagnosisnya rasa mules menjadi lebih sering dan kuat,
perdarahan bertambah. Pengeluaran janin dengan kuret vakum atau cunam ovum, disusul
dengan kerokan. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu bahaya peforasi pada kerokan lebih
besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infuse oksitosin.
Sebaliknya secara digital dan kerokan bila sisa plasenta tertinggal bahaya perforasinya kecil
(Sarwono Prawirohardjo,2002).
 Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian janin pada kehamilan sebelum 20 minggu
dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, servikalis terbuka dan
jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang – kadang sudah menonjol dari ostium
uteri eksternum. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa janin dikelurkan, dapat
menyebabkan syok. Penanganannya, diberikan infuse cairan NaCl fisiologik dan transfusi,
setelah syok diatasi dilakukan kerokan. Saat tindakan disuntikkan intramuskulus ergometrin
untuk mempertahankan kontraksi otot uterus (Sarwono Prawirohardjo,2002).

 Penderita abortus kompletus ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, uterus
sudah mengecil dan tidak memerlukan pengobatan khusus, apabila menderita anemia perlu
diberi sulfas ferrosus atau transfuse (Sarwono Prawirohardjo,2002).

 Missed abortion adalah kehamilan yang tidak normal, janin mati pada usia kurang dari 20 hari
dan tidak dapat dihindari (James L Lindsey,MD , 2007). Gejalanya seperti abortus immines yang
kemudian menghilang secara spontan disertai kehamilan menghilang, mamma agak mengendor,
uterus mengecil, tes kehamilan negative. Dengan USG dapat diketahui apakah janin sudah mati
dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan (Sarwono Prawirohardjo,2002). Dengan human
chorionic gonadotropin (hCG) tests bisa diketahui kemungkinan keguguran (James L
Lindsey,MD , 2007).Biasanya terjadi pembekuan darah. Penanganannya, Pada kehamilan kurang
dari 12 minggu dilakukan pembukaan serviks uteri dengan laminaria selama + 12 jam kedalam
servikalis, yang kemudian diperbesar dengan busi hegar sampai cunam ovum atau jari dapat
masuk ke dalam kavum uteri. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, maka pengeluaran janin
dengan infuse intravena oktsitosin dosis tinggi. Apabila fundus uteri tingginya sampai 2 jari
dibawah pusat, maka pengeluaran janin dapat dikerjakan dengan penyuntikan larutan garam
20% kedalam dinding uteri melalui dinding perut. Apabila terdapat hipofibrinogenemia, perlu
persediaan fibrinogen (Sarwono Prawirohardjo,2002). Pemberian misoprostol (Cytotec) 400-800
mcg dengan dosis tunggal atau ganda untuk mengurangi rasa sakit (James L Lindsey,MD , 2007).

 Medical aborsi adalah cara terakhir untuk melindungi seperti surgical aborsi dengan
mengetahui resiko kehamilan ectropic , aborsi spontan, kelahiran dengan berat yang minim, dan
kelahiran premature sebagai rangkaian kehamilan. Efek medical aborsi berturut-turut dalam
kehamilan adalah sulit untuk hamil lagi, disebabkan kematian ditiga minggu pertama kehamilan.
Faktor resiko untuk kehamilan ectropic ditemukan dengan kenaikan resiko yang signifikan untuk
kehamilan ectopic berhubungan dengan aborsi medik tetapi tidak dengan surgical
abortion,sebagai bandingan dengan wanita yang tidak pernah melakukan aborsi. (Professor Paul
D. Blumenthal, MD, MPH and Beverly Winikoff, MD, MPH, 2007.)

 Setelah abortus pertumbuhan virus Chlamydia, gonorrhoea dan bacterial vaginosis meningkat.
Untuk mengurangi infeksi setelah abortus diberikan antibiotik 1 g rectally, azithromycin 1 g
pada saat abortus, dan doxycycline 100 mg secara oral 2 kali per hari selama 1 minggu. (Janesh
K. Gupta and Cara Williams, 2004)
10. Apa saja macam-macam abortus?
ABORTUS
Perdarahan pada trimester pertama kehamilan dapat terjadi pada seperlima
dari seluruh kehamilan dan hampir separuh dari jumlah tersebut mengalami keguguran.
Kejadian aborsi spontan diperkirakan mencapai sekitar 15-22% dari seluruh kehamilan
(Hollyngwort, 2012). Abortus adalah peristiwa berakhirnya kehamilan pada usia
kehamilan <20 minggu atau berat janin <1000 gram. Menurut Kusmiyati (2009) ada
bebrapa jenis abortus:
Abortus Imminens
 Abortus imminens adalah abortus yang mengancam, perdarahannya bisa
berlanjut beberapa hari atau dapat berulang. Dalam kondisi seperti ini
kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan.
Abortus Insipiens
 Abortus insipiens didiagnosa apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan
banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah disertai nyeri karena kontraksi
rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat
masuk dan ketuban dapat diraba. Kadang-kadang perdarahan dapat
menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat
menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya
sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini ,merupakan
kontraindikasi.
Abortus inkomplitus
 Didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada
vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan
biasanya terus berlangsung, banyak dan membahayakan ibu. Serviks terbuka
karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing,
oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan
kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri namun tidak sehebat insipiens. Pada
beberapa kasus perdarahan tidak banyak dan bila dibiarkan serviks akan
menutup kembali.
Abortus Komplitus
 Hasil konsepsi lahir dengan lengkap. Pada keadaan ini kuretase tidak diperukan.
Perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat -
lambatnya dalam 10 hari perdarahan akan berhenti sama sekali, karena dalam
masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks dengan
segera menutup kembali.
Abortus Tertunda (missed abortion)
 Apabila buah kehamilan yang tertahan dalam rahim selama 8 minggu atau lebih.
Sekitar kematian janin kaddang-kadang ada perdarahan pervaginam sedikit
sehingga menimbulkan gambaran abortus imminens. Selanjutnya, rahim tidak
membesar bahkan mengecil karena absorpsi air ketuban dan laserasi jalan.
Sumber : ABORTUS, dr.Bambang Widjanarko,Sp.OG,Fakultas Kedokteran UMJ, Jakarta

No. ABORTUS GEJALA KLINIS

1 Abortus inkomplit 1. Amenorhea

2. Sakit perut (kram / nyeri perut bagian bawah)

3. Mules-mules

4. Perdarahan biasanya berupa stolsel (darah beku)

5. Perdarahan bisa sedikit atau banyak

6. Sudah ada keluar fetus atau jaringan

7. Setelah terjadi abortus dengan pengeluaran jaringan

perdarahan berlangsung terus.

8. Pada VT untuk abortus yang baru tejadi didapati serviks

terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan
dalam kanalis servikalis atau kavum uteri.

2 Abortus imminens 1. Perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertain

kontraksi.

2. Serviks masih tertutup jika janin masih hidup, umumnya

dapat bertahan sampai kehamilan aterm dan lahir normal.

3 Abortus insipiens 1. Perdarahan pervagianam, dengan kontraksi makin lama

makin kuat dan makin sering.

2. Serviks terbuka.
 3. Hasil konsepsi masih dalam rahim.

4 Abortus kompletus 1. Nyeri yang hebat.

2. Jaringan hasil konsepsi keluar semua.

3. Perdarahan sedikit.

4. OUE telah menutup

5. Uterus mengecil.

5 Missed abortion 1. Hipofibrinogenik gangguan penjendalan / koagulasi

darah. Dengan pemeriksaan CTBT (clothing time-bleeding
time) akan memanjang.