BUKU MONITORING

Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan Bantuan Sosial
Program Keluarga Harapan
PKH

Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo

Tahun 2020

NAMA PENGURUS
:
ALAMAT :
NO PESERTA :

PENYALURAN Tahap 1
Tahun 2020
LAMPIRAN
 DATA KOMPONEN

KATEGORI JUMLAH NAMA ART

Bumil/Nifas
Balita
Apras
SD
SMP
SMA
Lansia
Disabilitas

PENGGUNAAN BANTUAN

Total Terima : .......................................................................................

Dicairkan : .......................................................................................
PERNYATAAN
Ditabung : .......................................................................................
Saya sebagai KPM PKH dengan ini menyatakan bahwa akan
NO TANGGAL PENGGUNAAN TOTAL mempergunakan bantuan sosial PKH sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, apabila di kemudian hari melanggar maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan yang telah ditetapkan.

Ttd. KPM PKH Ttd. Pendamping

 TABEL KEHADIRAN KPM PKH
PADA FASILITAS KESEHATAN

TTD TTD
NO TANGGAL LAYANAN PETUGAS NO TANGGAL LAYANAN PETUGAS
KESEHATAN KESEHATAN