Stiker identitas pasien

Penilaian awal pasien stroke

Tanggal/jam : _________ /_______
Keluhan utama : _________________________________________________________
Riwayat penyakit : _________________________________________________________
sekarang __________________________________________________
Onset gejala : □ Akurat, tanggal______ jam_______
□ Perkiraan_______
□ Tidak diketahui
Riwayat penyakit : _________________________________________________________
dahulu
Pemeriksaan fisik
GCS : E ____ V _____ M ______ Total skor _______
Kesadaran : □ Compos □ Apatis □ somnolen □ sopor
mentis □ Semi koma □ koma
Tanda-tanda : TD ______ N ____ x/mnt S _____ oC RR ______ x/mnt
vital mmHg
SpO2 : _______ %
Pupil □ Isokor □ Anisokor______/______
GDS : ______mg/dl
Kepala :
Mata :
Mulut :
Leher :
Jantung :
Paru :
Dada :
Perut :
Punggung :
Anus-genitalia :
Anggota gerak
:
atas
Anggota gerak
:
bawah
Kulit :

Diagnose :
Factor risiko : □ stroke □ TIA
□ Obesitas □ PVD
□ Hipertensi □ Diabetes
□ Merokok □ Dislipidemia
□ Atrial fibrilasi □ Dll_____

Penyakit : _____________________________________________________________
penyerta lain
penanganan : _____________________________________________________________
__________________________________________________________
Pilihan terapi : □ Konservatif, waktu___________
□ Trombolisis,_____________