RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

...............................................................
TAHUN.................

I. Latar Belakang:
Monitoring
danpenilaiankinerjaPuskesmasdilakukansebagaiwujudakuntabiltaspuskesmasd
alammemberikanpelayanankepadamasyarakat. Berbagaimekanisme
monitoring danpenilaiankinerjadilakukanbaikmelaluisupervisi,
laporancapaiankinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan,
penilaiankinerja semester, danpenilaiankinerjatahunan.

Audit internal merupakansalahsatumekanismeuntukmenilaikinerjapuskesmas

yang dilakukanolehtim audit internal yang
dibentukolehKepalaPuskesmasberdasarkanstandar/kriteria/target yang
ditetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal dapatdilaksanakansecaraefektifdanefisien,

makadisusunrencana program audit.

II. Tujuan audit:

Melakukanpenilaianterhadapkesesuaiansumberdaya, proses pelayanan,
dankinerjapelayanan UKM dan UKP
sebagaidasaruntukmelakukanperbaikanmutudankinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM:
- KIA
- Promkes
- Gizi
- PencegahanPenyakit
- KesehatanLingkungan

Pelayanan UKP:
- GawatDarurat
- Rawatjalan
- Ruangpersalinan
- Laboratorium
- Farmasi
 Administrasimanajemen:
- administrasikepegawaian
- administrasisuratmenyurat
- pemeliharaansaranadanprasarana
- pemeliharaanalat
- keuangan

IV. Objek audit:

Pelayanan UKM: (sebutkanapasaja)
Contoh:
- KIA :capaian kinerja KIA dan pelaksanaan 10 T
- Promkes :capaian PHBS dan proses pelaksanaan PHBS
- Gizi :Pelaksanaan screening giziibuhamil
- P2 :pelaksanaan screening dibetes mellitus
- Kesling :capaiankinerjapemeriksaan TTU danpelaksanaan
pemeriksaan TTU

Pelayanan UKP: (sebutkanapasaja)

Contoh:
- GawatDarurat :pelaksanaantriase
- Rawatjalan :kelengkapan SOAP padarekammedisrawat
jalan
- Ruangpersalinan :Pelaksanaan APN
- Laboratorium :capaiankinerjawaktutunggu lab dan
pelaksanaanpemeriksaankimiadarah
- Farmasi :pelayananreseprawatjalan

Administrasimanajemen: (sebutkanapasaja):
- administrasikepegawaian : kelengkapan file kepegawaian
- administrasisuratmenyurat : proses pengelolaan surat masuk dan
keluar
- pemeliharaansaranadanprasarana: perencanaan dan pelaksanaan
pemeliharaan
- pemelihataanalat : perencanaan dan pelaksanaan
pemeliharaan
 - keuangan : ketepatandankelengkapanpelaporan
keuangan

V. Jadual dan alokasi waktu (lihatlampiran)

VI. Metoda audit:Observasi, wawancara, danmelihatdokumendanrekaman yang
ada
VII. Kriteria audit:
Pelayanan Lingkup Objek Audit Kriteria Keterangan
(bisa diisi
dengan
referensi yang
digunakan)
UKM
1 KIA Capaian KIA Standar
cakupan KIA
Pelaksanaan 10 Standar ANC
T 10 T
2 Promkes Capaian PHBS Standar
cakupan
PHBS
Pelaksanaan S
PHBS
....dst

UKP Gawat Darurat Pelaksanaan SOP Triase

triase
....dst

VIII. Instrumen audit:

a. Kuesioneruntukwawancara (terlampir)
b. Panduanobservasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
 Lampiran - lampiran:

1. Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA
JUN
YANG JAN PEB MAR APR MEI JULI AGT SEP OKT NOP DES
I
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Keslin Dst
g

UKP Pendaf Poliu UGD Dst

taran mum

Tim Audit Tim 1 Dst

(sebut
kanna
ma)
Tim 2
(sebut
kanna
ma)

2. Rincian Kegiatan audit (audit plan).

Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteri Metoda Instrume Tgl& Tgl& Keterang
(Kegiatan/ a yang n audit Waktu Waktu an
Proses yang menjadiacuan Audit i Audit
diaudit) ii
KIA Menilai Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancar Check 5 Julisd 5–7
proses program KIA nama) akreditasipere a, list, 7 Juli Des
perencanaan ncanaan periksado Panduan 2016 2016
KIA program (Bab kumenper wawanc
IV.1,2.3…) encanaan, ara
periksarek
amkegiata
nlokminpe
rencanaan
Menilaicapa Cakupan (sebutkan Indikatordan Periksalap Check 10 10 –
iankinerja program KIA nama) target oranbulan list Julisd 12
KIA program KIA: KIA indicato 12 Juli Des
K1, K4, dst r dan 2016 2016
target
kinerja
Dst
Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteri Metoda Instrume Tgl& Tgl& Keterang
(Kegiatan/ a yang n audit Waktu Waktu an
Proses yang menjadiacuan Audit i Audit
diaudit) ii

...................., ……………20.....
Mengetahui,
Ketuatim audit Anggota Tim Audit:

3. Instrumen Audit:

a. Instrumen audit UKM KIA:

N Kriteria DaftarPertanyaan Obse Dokumen/rekamk Faktala Te Reko

o audit rvasi egiatan pangan mu mend
an asi
aud audit
it
1 Capaianin Bagaimanacakupan K1, K4, Lihatrekamhasilev
dikator PertolonganNakes, Kunjungan aluasikinerja
UKM KIA Neonatal
Indikatorkinerja yang
tidaktercapai yang mana
Mengapaindikatortersebuttidakt Lihatkalauadaupa
ercapai yaperbaikanmelal
ui proses PDCA
Adakahupaya yang
 dilakukanuntukmengupayakanpe
ncapaianindikatorkinerjatersebu
t
2 Prosedurp Berapa compliance rate ANC Ama
elaksanaa ibuhamil (gunakan check list) ti 12
n ANC pasi
ibuhami en
yang
dipe
riks
a
ANC
Tahapanprosedur yang mana
yang seringtidakdikerjakan ?
Mengapatahapantersebuttidakdi
kerjakan?

b. instrumen audit gawatdarurat:

N Kriteria audit DaftarPertanyaan Faktala Te Rekom

o pangan mua endasi
n audit
audi
t
1 Pelaksanaantrias Adakahadaprosedurtriase ?
egawatdarurat
Bagaimanapelaksanaantriasegawatda
rurat
(lakukanpengamatanterhadappenang
ananpasiengawatdarurat)
Jikatidakdilakukansesuaiprosedur,
mengapa ?
Adakahupaya yang
dilakukanuntukmengupayakanpelaks
anaantriasesesuaidenganprosedur ?
2 Response time Bagaimanacapaian response time
gawatdarurat gawatdarurat
Jikatidaktercapaimengapa ?
Adakahupaya yang
sudahdilakukanuntukmengupayakan
response time </= 5 menit ?
c. Instrumenuntuk audit sasarankeselamatanpasien

N Kriteria audit DaftarPertanyaan Faktala Te Reko

o pangan mu menda
1 Capaian Bagaimanacapaiankepatuhancucitanga an si
SASARAN n di ruangrawat aud audit
KESELAMATAN it
PASIEN:
Kepatuhancucita
ngan
Mengapaindikatortersebuttidaktercap
ai
Adakahupaya yang
dilakukanuntukmengupayakanpencap
aianindikatortersebut
2 Capaiansasarank Bagaimanacapaiankepatuhanidentifika
eselamatanpasie sipasienpadapelayananobatrawatjalan
n:
identifikasipasien
Jikatidaktercapai, mengapa
Upayaapa yang sudahdilakukan
 d. Instrumen untuk mengaudit kelengkapan file kepegawaian:

Daftar pertanyaan:
1). Adakah standar isi file kepegawaian karyawan ?...............................................
2). Standar isi file kepegawaian apa saja?................................................................
3). Ambil 16 file kepegawaian:
a). 4 file kepegawaian tenaga medis
b). 4 file kepegawaian tenaga perawat/bidan
c). 4 file kepegawaian tenaga kesehatan yang lain
d). 4 file kepegawaian tenaga administrasi

Nama pegawai
Jenis tenaga Dokter/dokter
gigi/farmasi/perawat/bidan/lainnya:............................
No Isi file kepegawaian ada Tidak ada Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

15 Apakah dilakukan
pemutakhiran file
kepegawaian