Lampiran 3 : Surat Nomor 814/II.1- /A.

B/VII/BKPSDM/2019
Tanggal : 03 Juli 2019
Perihal : Permintaan Data Pegawai Non PNS (THL, TKK, PHL dan sejenisnya)

DAFTAR TENAGA HARIAN LEPAS ( THL ) DAN TENAGA KONTRAK

PER 01 JULI 2019

PERANGKAT DAERAH : ……………………………………………..

JK MASA KONTRAK KERJA DATA KELUARGA (JIKA SUDAH M

NO NAMA PEGAWAI TEMPAT & TANGGAL LAHIR TAT KONTRAK PENDIDIKAN GAJI UNIT KERJA JABATAN
L/P TMT KONTRAK BERAKHIR NAMA SUAMI/ISTRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

. . . . . . . . . . . . . . ., . . . Juli 2019

Kepala Perangkat Daerah

Nama Lengkap
NIP. ……………………………………..

Data THL Per 01 Juli 2019 Page 1 of 8

N LEPAS ( THL ) DAN TENAGA KONTRAK
ER 01 JULI 2019

DATA KELUARGA (JIKA SUDAH MENIKAH)

KET
PEKERJAAN
SUAMI/ISTRI

13 14

Data THL Per 01 Juli 2019 Page 2 of 8

 Lampiran 3 : Surat Nomor 814/II.1- /A.B/VII/BKPSDM/2019
Tanggal : 03 Juli 2019
Perihal : Permintaan Data Pegawai Non PNS (THL, TKK, PHL dan sejenisnya)

DAFTAR TENAGA HARIAN LEPAS ( THL ) DAN TENAGA KONTRAK

PER 01 JULI 2019

PERANGKAT DAERAH : PUSKESMAS BADAK BARU

JK MASA KONTRAK KERJA

NO NAMA PEGAWAI TEMPAT & TANGGAL LAHIR TAT KONTRAK PENDIDIKAN GAJI UNIT KERJA JABATAN
L/P TMT KONTRAK BERAKHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Andi Marwah, Amd.Kep Tawau, 27 Desember 1980 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Mar-07 DII Keperawatan Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Koordinator BPJS Rawat Inap

2 Suriant Polmas, 17 September 1985 P 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 1-Mar-07 SMU Rp 8,304,780 Puskesmas Badak Baru Koordinator BPJS

3 Syarifah Rahmawat Salo Cella, 16 April 1984 P 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 1-Mar-07 SMU Rp 8,304,780 Puskesmas Badak Baru Kasir

4 Christana Winda A, Amd.Kep Balikpapan, 15 April 1985 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Jan-06 DII Keperawatan Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas UKGS

5 Norva Hemawat, SKM Magetan, 28 April 1984 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Sep-07 S1 Kesehatan Masyarakat Rp 2,279,850 Puskesmas Badak Baru Petugas UKBM

6 Rio Rita Muara Badak, 15 Maret 1985 P 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 1-May-07 SMU Rp 8,304,780 Puskesmas Badak Baru Tata Usaha

7 Eva Indriani, SKM Tanjung Limau, 17 Juli 1986 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Jun-09 S1 Kesehatan Masyarakat Rp 2,279,850 Puskesmas Badak Baru Petugas Promkes

8 Yundanita. Amd.Kep Muara Badak, 01 Juli 1988 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 20-Oct-08 DII Keperawatan Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas Lansia

9 Deni Dwi Hartni Madiun, 15 Agustus 1985 P 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 1-Jul-07 SMU Rp 8,304,780 Puskesmas Badak Baru Petugas Loket

10 Ira Nur Wulandari, Amd.Keb Muara Badak, 23 Juni 1989 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Jun-11 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas DDTK
DIII Kebidanan

11 Uliyah, Amd.Keb Muara Badak, 15 Juni 1989 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Jun-11 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas DDTK
DIII Kebidanan

12 dr. Zaki Wahyu Prima Saputra Muara Badak, 11 Agustus 1991 L 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 2-Jan-18 S1 Kedokteran Rp 2,548,050 Puskesmas Badak Baru Dokter Umum

13 Reanita Arfan. Amd.Keb Kampung Baru 27 Oktober 1990 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 2-Feb-12 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas HIV
DIII Kebidanan

14 Yuliana Usman, Amd.Kep Sugiwaras, 30 Agustus 1988 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 2-Feb-12 DII Keperawatan Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas Visus Mata

15 Ricka Pandin, Amd.Keb Muara Badak, 3 Juli 1989 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 2-Feb-12 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas KB
DIII Kebidanan

16 Herlina R, Amd.Keb Muara Badak, 04 Februari 1982 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 2-Feb-12 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas Gizi
DIII Kebidanan

17 Rahmiat, Amd.Kep Banjarmasin, 18 Oktober 1990 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 2-Feb-12 DII Keperawatan Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas Kesehatan Jiwa

18 Sinar Yuliant, Amd.Keb Palopo, 13 Oktober 1990 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 2-Feb-12 Rp 2,145,750 Pusban Suka Damai Petugas Pusban Suka Damai
DIII Kebidanan

19 Mariam Arsyad, Amd.Kep Muara Badak, 01 April 1989 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 2-Apr-12 DII Keperawatan Rp 2,145,750 Pusban Batu - Batu Petugas Pusban Batu - Batu

20 Nurul Inayah,Amd.Farm Muara Badak, 02 Juli 1986 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 8-Jun-13 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Asisten Apoteker
DIII Farmasi

21 Laura Ernes Hasan Dura.SKM Samarinda, 09 November 1991 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Oct-14 S1 Kesehatan Masyarakat Rp 2,279,850 Puskesmas Badak Baru Petugas Kesjaor

22 Sit Fatmah, SKM Bangkal, 17 Oktober 1990 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Oct-14 S1 Kesehatan Masyarakat Rp 2,279,850 Puskesmas Badak Baru Petugas Surveilance

23 Vera Chinta Dewi, Amd.Keb Samarinda, 30 Maret 1992 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Oct-14 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas P2
DIII Kebidanan

24 Umi Kalsum, Amd.Keb Banga-Banga, 12 Desember 1992 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Oct-14 Rp 2,145,750 Pusban Batu - Batu Petugas Pusban Batu - Batu
DIII Kebidanan

25 Irma, Amd.Keb Muara Badak, 20 Agustus 1988 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 9-Oct-14 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas Rawat Inap
DIII Kebidanan

26 Rahmawat, SST P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 9-Oct-14 Rp 2,279,850 Puskesmas Badak Baru Petugas Imunisasi
Dalatae, 22 Februari 1991 DIV Kebidanan

Data THL Per 01 Juli 2019 Page 3 of 8

 27 Mega Yusita, Apt Muara Badak, 07 Juni 1988 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Feb-16 Rp 2,548,065 Puskesmas Badak Baru Apoteker
S1 Apoteker

28 Merry Natalia, Amd.Keb Samarinda, 18 Januari 1990 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 1-Feb-16 Rp 2,145,750 Pusban Sungai Bawang Petugas Pusban Sungai Bawang
DIII Kebidanan

29 Yanto Misi Balikpapan,27 Agustus 1981 L 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 1-Feb-16 Rp 8,304,780 Puskesmas Badak Baru Petugas jaga Malam
SMU

30 Sarip Bin Johan, Amd. Kep Sabah, 08 Mei 1987 L 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 3-Jul-17 DII Keperawatan Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Koordinator Rawat Inap

31 Arinda Bella Pratwi. K., Amd.Keb Tarakan. 28 Januari 1995 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 3-Jul-17 Rp 2,145,750 Pusban Badak Mekar Petugas Pusban Badak Mekar
DIII Kebidanan

32 Muthakin. AMDKL Muara Muntai, 15 Januari 1982 L 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 5-Jan-06 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas Kesehatan Lingkungan
DIII Kesehatan Lingkungan

33 Dwi Inggar Fatmila, AMd. Keb Lamongan, 23 Desember 1992 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 3-Jul-17 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas PKPR
DIII Kebidanan

34 Zulfah Herzana, Amd. Kes Muara Badak, 06 Maret 1997 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 11-May-19 Rp 2,145,750 Puskesmas Badak Baru Petugas Lab
DIII Analis Kesehatan

35 Hajrah, Amd. Kep Kutai, 13 Juni 1997 P 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 22-May-19 DII Keperawatan Rp 2,145,750 Pusban Suka Damai Petugas Pusban Suka Damai

Badak Baru 09 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Badak Baru

dr. Hj. Rahmawati Rifai, MPH

NIP. 19660407 199903 2 001

Data THL Per 01 Juli 2019 Page 4 of 8

IAN LEPAS ( THL ) DAN TENAGA KONTRAK
PER 01 JULI 2019

DATA KELUARGA (JIKA SUDAH MENIKAH)

KET
NAMA SUAMI/ISTRI PEKERJAAN
SUAMI/ISTRI

12 13 14

Najamuddin Karyawan Swasta

Anwar Lutfi Saprizal Karyawan Swasta

Surianto Karyawan Swasta

Hertoks Pali Karyawan Swasta

Joko Suryanto Karyawan Swasta

Makmur Karyawan Swasta

Yoni Agus Saputra Karyawan Swasta

Zulkifli Karyawan Swasta

Widodo Karyawan Swasta

Hasbullah Karyawan Swasta

Rahmat

Iwan Susanto Karyawan Swasta

Muhammad Anas Karyawan Swasta

Saiful Bakri PNS

Sibli Gilir Karyawan Swasta

Ratno Ramli Karyawan Swasta

Sabarto Sekertaris Desa

Rachmat Astni Wiraswasta

Alyas Karyawan Swasta

Arif Sanjaya

Hery Atmanegarawan Karyawan Swasta

Insan Faisal Karyawan Swasta

Putra Nur Syamsi Kasmir

Data THL Per 01 Juli 2019 Page 5 of 8

 Mikael Tirai TNI

Erniyat, SKM Non PNS

Wawan Hari Yanto TNI

Yet Aisyah, Amd. Kep PNS

Muhammad Agus Subagyo Polri

Data THL Per 01 Juli 2019 Page 6 of 8

 DAFTAR TENAGA HARIAN LEPAS ( THL ) DAN TENAGA KONTRAK
PER 01 JULI 2019

PERANGKAT DAERAH : DINAS XXXXXXX XXXXXXX

JK MASA KONTRAK KERJA DATA KELUARGA (JIKA SUDAH

NO NAMA PEGAWAI TEMPAT & TANGGAL LAHIR TAT KONTRAK PENDIDIKAN GAJI UNIT KERJA JABATAN
L/P TMT KONTRAK BERAKHIR NAMA SUAMI/ISTRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 BUDI NUGRAHA, SE BANDUNG, 01 JANUARI 980 L 01 JANUARI 2019 31 DESEMBER 2019 01 JANUARI 2017 S.1 EKONOMI Rp 974,320 SUBBAGIAN KEPEGAWAIAN TENAGA PENDUKUNG ADMINISTRASI MIRA W, S.Hut

2 WATI XXXXX SEMARANG, 07 JULI 1978 P 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 01 APRIL 2016 SMA IPS Rp 830,480 SUBBIDANG XXXXX PETUGAS KEBERSIHAN ANTONIO R

3 JONIE XXXX, ST JAKARTA, 2 PEBRUARI 2019 L 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 01 APRIL 2016 S.1 TEKNIK SIPIL Rp 974,320 UPT. DINAS XXXX SEKSI XXXX ANIESTA

H
4 BEDU SETIAWAN, MT BANTEN, 12 DESEMBER 1980 L 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 01 APRIL 2016 S.2 TENIK SIPIL Rp 1,004,960 UPT. DINAS XXXX SEKSI XXXX VERRA ESTY

O
5 ASSALAM MEKKAH, 13 AGUSTUS 1989 L 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 01 APRIL 2016 SMP Rp 766,720 SUBBAGIAN UMUM PETUGAS PENJAGA MALAM SELVIE RS

6 OEMAR BAKRIE, S.Pd TENGGARONG, 03 MARET 1978 L 01 JULI 2019 30 SEPTEMBER 2019 01 APRIL 2016 S.1 PENDIDIKAN Rp 974,320 SDN. 099 GURU BAHASA INDONESIA SUSI PUJI A

T
GURU SD

N
8

O
10

C
Tengarong, 05 Juli 2019

Kepala Dinas xxxxx

H. M. Budi xxxx, ST,MH.,M.Si

NIP. 1970xxxxxxxxxxx

Data THL Per 01 Juli 2019 Page 7 of 8

N LEPAS ( THL ) DAN TENAGA KONTRAK
PER 01 JULI 2019

DATA KELUARGA (JIKA SUDAH MENIKAH)

KET
PEKERJAAN
SUAMI/ISTRI

13 14

PNS

SWASTA MENGUNDURKAN DIRI

TMT. 01 JULI 2019
IBU RUMAH
TANGGA

PNS

IBU RUMAH
TANGGA

THL

Data THL Per 01 Juli 2019 Page 8 of 8