BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (ADMINISTRASI)

PROGRAM : PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA APARATUR

KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA GEDUNG KANTOR
SUB KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN BERKALA PAVILIUN PRSU KOTA TANJUNGBALAI

Nomor : 050/ /PSPA-PUPR/APBD/2019

Pada hari ini __________ tanggal ____________________________ bulan _______________ tahun Dua Ribu
Sembilan Belas bertempat di Tanjungbalai, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MULKAN, ST, MM

NIP : 19600810 198907 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuatan Komitmen (PPK)
Alamat : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Jalan Prof. Dr. Ir. Sutami - Tanjungbalai.
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK-PERTAMA .

2. Nama : AGUS SALIM LUBIS, ST

NIP : 19730825 200003 1 005
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Jalan Prof. Dr. Ir. Sutami – Tanjungbalai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK-KEDUA .

Berdasarkan :
a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPASKPD) :
Nomor : 1.03.01.02.22.5.2 Tanggal : 08 Januari 2019
b. Surat Perintah Kerja ( Kontrak Kerja ) :
Nomor : 050/001/SPK/PSPA-PUPR/APBD/2019 Tanggal : 26 FEBRUARI 2019

Dengan ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) telah menyerahkan berkas administrasi hasil
pekerjaan untuk Sub Kegiatan : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA PAVILIUN PRSU KOTA
TANJUNGBALAI kepada Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) untuk diperiksa
kelengkapannya.

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas Keterangan
Ada Tidak Ada

1 Dokumen Program/Penganggaran

2 Surat Penetapan PPK

3 Dokumen Perencanaan Pengadaan

4 RUP/SIRUP

5 Dokumen Persiapan Pengadaan

6 Dokumen Pemilihan Penyedia

Dokumen Kontrak dan Perubahannya

7
serta Pengendaliannya

8 Dokumen serah terima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Hasil pemeriksaan hasil pekerjaan (administrasi), bahwa dokumen administrasi
kegiatan ini telah memenuhi / tidak memenuhi semua proses pengadaan barang/jasa.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam 6 (enam) rangkap dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, dua diantaranya bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PEJABAT PEMERIKSA HASIL
PEKERJAAN (PjPHP)

MULKAN, ST, MM AGUS SALIM LUBIS, ST

NIP. 19600902 198503 1 002 NIP. 19730825 200003 1 005