A.

KASUS
Seorang perempuan usia 47 tahun dirawat diruang penyakit dalam dengan keluhan
utama sesak nafas. Klien mengalami sesak nafas sudah 3 hari. Klien juga mengeluh
batuk berdahak dan mual serta muntah. Hasil pemeriksaan fisik: Ttd 130/100 nadi
90x/menit suhu 36 C RR 28/menit BB 48 TB 162 suara nafas mengi konjungtuva
anemis paru kanan kiri simetris. Klien mendapatkan infus RL, sabultamol 3 x 1
ampun.

B. ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Problem
DS : Fisiologi (Asma) Bersihan Jalan Nafas
1. Klien mengatakan sesak (0031)
nafas sudah 3 hari.
2. Klien mengatakan batuk
berdahak
3. Klien mengatakan mual
4. Klien mengatakan
muntah
DO :
1. Tekanan Darah 130/100
mmHg
2. RR 28 x/ menit
3. Suara nafas mengi
4. Terpasang infus RL
5. Terap Obat Salbutamon
3x1 amp
DS : Kurang asupan makanan Ketidakseimbangan nutrisi
1. Klien mengatakan sesak (mual muntah) kurang dari kebutuhan
nafas sudah 3 hari tubuh (00002)
2. Klien mengatakan mual
muntah
DO :
1. Tekanan Darah
130/100mmHg
2. RR 28x/ menit
3. Suara nafas mengi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Fisiologi (Asma) (0031)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Kurang asupan makanan (mual muntah) (00002)

D. INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan

Nafas berhubungan keperawatan diharapkan pasien nafas (3140)
dengan Fisiologi dapat mencapai :Status Pernafasan : 1. Auskultasi
(Asma) (0031) Kepatenan Jalan Nafas (0410) suara nafas,
Indikator Awal Akhir catat area yang
Frekuensi 2 5 ventilasinya
Pernafasan menurun atau
Irama 3 5 tidak ada adnya
pernafasan suara tambahan
Kemampuan 3 5 2. Monitor status
untuk pernafasan dan
mengeluarkan oksigenasi,
sekret sebagaimana
Dispnea 3 5 mestinya
Batuk 3 5 3. Buang sekret

Akumulasi 3 5 dengan
memotivasi
 sputum pasien untuk
melakukan
batuk atau
menyedot
lendir
4. Posisikan
pasien untuk
memaksimalka
n ventilasi
5. Posisikan
untuk
meringankan
sesak nafas
6. Kelola
nebulizer
ultrasonik,
sebgaimana
mestinya

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari keperawatan diharapkan pasien (1100) :
kebutuhan tubuh dapat mencapai : Setelah dilakukan 1. Tentukan status
berhubungan tindakan keperawatan diharapkan gizi pasien dan
dengan Kurang pasien dapat mencapai : kemampuan
asupan makanan Status nutrisi: asupan nutrisi (1009) (pasien) untuk
(mual muntah) Indikator Awal Akhir memenuhi
(00002) 1.Asupan 3 5 kebutuhan gizi
protein 2. Tentukan apa
2.Asupan 3 5 yang menjadi
karbohidrat preferensi
3.Asupan 3 5 makanan bagi
vitamin pasien
4.Asupan 3 5 3. Ciptakan
mineral lingkungan
5.Asupan zat 3 5 yang optimal
besi pada saat
6. mual 3 5 mengkonsumsi
makan
(misalnya,
bersih,
berventilasi,
santai, dan
bebas dari bau
yang
menyengat)
4. Beri obat-
obatan sebelum
makan
(misalnya,
penghilang rasa
sakit,
antiemetik),
jika diperlukan
5. Pastikan
makanan
disajikan
dengan cara
yang menarik
dan pada suhu
yang paling
cocok untuk
konsumsi
secara optimal
6. Monitor kalori
dan asupan
makanan
E. IMPLEMENTASI
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intevensi Rasional
1. Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan Independen 1. Adanya perubahan fungsi
fan bersihan keperawatan selama …x… 1. Mengkaji fungsi respirasi respirasi dan penggunaan otot
jalan napas jam diharapkan kebersihan antara lain suara, jumlah, tambahan menandakan kondisi
jalan nafas efektif dengan irama, dan kedalaman napas penyakit yang masih dalam
kriteria hasil: serta catatan pula mengenai kondisi penanganan penuh
1. Pasien menyatakan penggunaan otot napas 2. Ketidakmampuan mengeluarkan
bahwa batuk berkurang/ tambahan secret menjadikan timbulnya
hilang, tidak ada sesak 2. Mencatat kemampuan penumpukan berlebih pada
dan secret berkurang untuk mengeluarkan secret / saluran pernapasan
2. Suara napas normal batuk secara efektif 3. Posisi semi/ high fowler
(vasikuler) 3. Mengatur posisi tidur semi memberikan kesempatan paru-
3. Frekuensi napas 16-20 atau high fowler. paru berkembang secara
kali per menit Membantu pasien untuk maksimal akibat diafragma
4. Tidak ada dispneu berlatih batuk secara efektif turun ke bawah. Batuk efektif
dan menarik napas dalam mempermudah ekspektorasi
4. Membersihkan secret dari usus
 dalam mulut dan trachea, 4. Pasien dalam kondisi sesak
suction jika memungkinkan cenderung untuk bernapas
5. Memberikan minum kurang melalui mulut yang jika tidak
lebih 2.500 ml/ hari, ditindaklanjuti akan
menganjurkan untuk minum mengakibatkan stomatitis
dalam kondisi hangat jika 5. Air digunakan untuk
tidak ada kontra indikasi menggantikan keseimbangan
Kolaborasi cairan tubuh akibat cairan
1. Memberikan O2 udara banyak keluar melalui
inspirasi yang lembap pernapasan. Air hangat akan
2. Memberikan pengobatan mempermudah pengenceran
atas indikasi: sekret melalui proses konduksi
a. Agen mukolitik, misal: yang mengakibatkan arteri pada
Acetilcystein area sekitar leher vasodilataris
(mucomyst) dan mempermudah cairan dalam
b. Bronkodilator, missal: pembuluh darah dapat diikat
Theophyline, oleh mucus/ sekret
Oktriphyline 6. Berfungsi meningkatkan kadar
c. Kortikosteroid tekanan parsial O2 dan saturasi
(Prednison), missal: O2 dalam darah
 Dexamethasone 7. Berfungsi untuk mengencerkan
3. Memberikan agen anti dahak
infeksi, missal: 8. Meningkatan/ memperlebar
a. Obat primer: Isoniazid saluran udara
(INH), Ethambutol 9. Mempertebal dinding saluran
(EMB), Rifampin (RMP) udara (bronkhus)
b. Pyrazinamide (PZA), 10. Menurunnya keaktifan dari
Para Amino Salicilic mikroorganisme akan
(PAS), Streptomycin menurunkan respons inflamasi
c. Monitor pemeriksaan sehingga akan berefek pada
laboratorium (sputum) berkurangnya produksi sekret
2. Ketidakseimb Setelah dilakukan tindakan Independen 1. Menjadi data fokus untuk
angan nutrisi: keperawatan selama …x… 1. Mendokumentasikan status menentukan rencana tindakan
kurang dari jam diharapkan nutrisi pasien, serta selanjutnya.
kebutuhan ketidakseimbangan nutrisi: mencatat turgor kulit, berat 2. Meningkatkan kenyamanan
tubuh kurang dari kebutuhan badan saat ini, tingkat daerah mulut sehingga akan
tubuh dengan kriteria hasil: kehilangan berat badan, meningkatkan perasaan nafsu
1. Perasaan mual hilang/ integritas mukosa mulut, makan.
berkurang tonus perut, dan riwayat 3. Meningkatkan intake makanan
2. Pasien mengatakan nafsu nausea/ vomit atau diare. dan nutrisi pasien, terutama
 makan meningkat Memonitor intake output kadar protein tinggi yang dapat
3. Berat badan pasien tidak dan berat badan secara meningkatkan mekanisme tubuh
mengalami penurunan terjadwal. dalam proses penyembuhan.
drastis dan cenderung 2. Memberikan oral care 4. Merangsang pasien untuk
stabil sebelum dan sesudah bersedia meningkatkan intake
4. Pasien terlihat dapat penatalaksanaan respiratori. makanan yang berfungsi sebagai
menghabiskan porsi 3. Menganjurkan makan sumber energi bagi
makan yang disediakan sedikit, tapi sering dengan penyembuhan.
5. Hasil analisis diet TKTP. 5. Menentukan kebutuhan nutrisi
laboratorium 4. Menganjurkan keluarga yang tepat bagi pasien.
menyatakan protein untuk membawa makanan 6. Mengontrol keefektifan
darah/ albumin darah dari rumah terutama yang tindakan terutama dengan kadar
dalam rentang normal disukai oleh pasien dan protein darah.
kemudian makan bersama 7. Meningkatkan komposisi tubuh
pasien jika tidak ada akan kebutuhan vitamin dan
kontraindikasi. nafsu makan pasien.
Kolaborasi
1. Mengajukan kepada ahli
gizi untuk menentukan
komposisi diet.
 2. Memonitor pemeriksaan
laboratorium, misal: BUN,
serum protein, dan albumin.
3. Memberikan vitamin sesuai
indikasi.

F. EVALUASI
Menurut Nurarif dan Kusuma (2015) hasil akhir yang diharapkan untuk klien yaitu:
a. Klien dapat mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
c. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas.