I.

Identitas responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan :
6. Alamat :

II. Pengetahuan responden tentang sampah

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apa pengertian sampah yang ibu ketahui?
a. Sesuatu yang tidak dipakai dan tidak disenangi
dan harus dibuang yang umumnya berasal dari
kegiatan manusia
b. Sesuatu yang bersal dari kegiatan manusia
termasuk kotoran
c. Tidak tahu
2 Apa yang ibu ketahui mengenai pembagian
sampah menurut mudah tidaknya membusuk?
a. Sampah organik dan anorganik
b. Sampah basah dan kering
c. Tidak tahu
3 Apa yang ibu ketahui tentang sampah organik?
a. Sampah yang berupa sisa-sisa dapur, seperti
sayur-sayuran
b. sampah plastik atau kaca
c. Tidak tahu
4 Apakah ibu tahu binatang apa yang suka dan hidup
disampah?
a. Tikus, lalat dan sejenis cacing
b. Tidak tahu
5 Apa yang ibu ketahui tentang dampak negatif akibat
sampah?
a. Menyebabkan penyakit, menganggu estetika
mencerminkan status sosial masyarakat yang
rendah
b. Menyebabkan penyakit dan menganggu estetika
c. Tidak tahu
6 Apa yang ibu ketahui tentang dampak positif
akibat sampah?
a. Dapat menghasilkan uang bila diolah menjadi
 barang baru serta digunakan lagi sehingga
mengurangi pengeluaran
b. Sampah tidak memberikan dampak positif
c. Tidak tahu
7 Apa yang ibu ketahui tentang reduce
(mengurangi sampah)?
a. Mengurangi jumlah sampah yang dihasilkan dari
tiap rumah tangga
b. Mengurangi sampah yang dibuang ke TKP oleh
rumah tangga
c. Tidak tahu
8 Apa yang ibu ketahui tentang Reuse
(menggunakan kembali) ?
a. menggunakan kembali sampah yang bisa
digunakan kembali
b. menggunakan kembali sampah yang telah
didaur ulang
c. Tidak tahu
9 Apa yang ibu ketahui tentang kompos?
a. pupuk campuran yang terdiri dari bahan organik yang membusuk
atau dekomposisi
b. campuran antara bahan organik dan anorganik
c. Tidak tahu
10 Apakah ibu tahu manfaat kompos?
a. sumber bahan makanan tanaman secara langsung
b. tidak ada manfaatnya
c. Tidak tahu
 III. Tindakan responen tentang sampah

NO Pertanyaan Ya Kadang Tidak

1 Apakah ibu memiliki tempat pembuangan
sampah diluar rumah?
2 Apakah tempat sampah ibu kedap air
dan memiliki tutup?
3 Apakah ibu membuang sampah pada
tempatnya?
4 Apakah ibu memisahkan sampah organik
dan sampak anorganik?
5 Apakah ada perlakuan ibu pada sampah sebelum
dibuang?
6 Pernahkah ibu membersihkan tempat sampah ibu?
7 Pernahkah ibu membuat kompos dari
sampah basah?
8 Berapa banyak sampah yang ibu buang setiap harinya?
a. < 1 kg
b. 1 kg
c. > 1 kg
9 Pernakah ibu mengurangi jumlah sampah yang dari
biasa yang ibu buang?
10 Pernahkah ibu membiarkan sampah terkumpul banyak dulu baru
dibuang?