Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

NAMA :
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI Nama :
Umur
UMUR: :
PASIEN TERINTEGRASI
Reg :
NO.REG:

Materi Edukasi Tgl Metode Evaluasi Paraf/nama Paraf/nama


Edukator pasien/kelg
Dokter umum
a. Penjelasan
penyakit,penyebab
,tanda
gejala,prognosa
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Penjelasan
komplikasi yang
mungkin terjadi
Perawat /Bidan
a. Pendidikan
kesehatan tentang
.........................................
b. Perawatan luka
c. Penanganan dan
cara perawatan
dirumah
Nutrisi
a. Diet dan nutrisi
b. Penyuluhan
nutrisi
c. ...................................