KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH IAMPUNG
RESOR METRO Nomor:08-161639
Jalan P.Diooneqoro No.06 Kota Metro 34100

=s-
#'k

POLICE REGORD
Nomor : SKCTOfANMASI24ilN D01 8/|NTELKAM
Diteranqkan bersama ini bahwa :

Ihis is to ceftify that:

Name ANSIFA LUKMANA
Name
Jenis Kelamin UP
Sex
Kebanosaan lndonesia
Nationality
Aoama lslam
Religion
Tempat dan tgl lahir Tejosari, 20 Maret 1998
Place and date of birth .
Temriet tinqqal sekarang Rt. 008 Rw. 002 Kel. Tejo Sari
Cunent address
Kec. Metro Timur Kota Metro
Pekeriaan Beium Bekerja
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk 1872046003990008
Citizens card number
Nomor Pasoor/KITAS/KITAP*
Passprt/KITA S/KIT AP n u m be r
Rumus sidik jari 12 M.25 W ltM I
Fingerprints Formula s 3 woro
9etelah diad?kan- oeneliti?trhin$oa saat dikeluarkan surat keteranoan ini vang didasarkan keoada :
As of screening through fhe issue hereof by drtue of :
a. Catatan Keoolisian vano af,a
Existing Poli@ rccord
b. Surat kgterangan dari Keoala Desa / Lumh
lnformation frcm lacal Autharities
bahwa naqma teEebut diatas tidak momlllkl cetatan atqu ketedibatan dalam keoiatan kdmlnal
aDeoun
tho D6Ir€rfiarEof proyas aorlo M tnvoMgd tn eny cdrrrrerilesos
selama ia berada di lndonesia dari : Maret 1998
during his/her stay in lndonesia from
sampai denoen : Mei 2A18
to
Keteranqan ini diberikan berhubungan denoan permohonan
This oertificafu is iesued at he rcqaest to the applieant
Untuk keoerluan/menuiu* : MELAMARPEKERJAAN
Forthe purpose
Berlaku dari tanooal : 16 Mei 2018
Validfrcm
Samoai denoan : 16 November2018
To
Dikeluarkan di
/ssued in
Pada tanooal : 16 Mei2018

*) coret yang
tidak perlu
.77t20247