Anda di halaman 1dari 3

RUKUN TETANGGA 63 / RUKUN WARGA 11

KELURAHAN KEBUN BUNGA KECAMATAN SUKARAMI RUKUN TETANGGA 63 / RUKUN WARGA 11


PALEMBANG KELURAHAN KEBUN BUNGA KECAMATAN SUKARAMI
JL. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning Kode Pos 30152 PALEMBANG
JL. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning Kode Pos 30152
SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/KB/63/2017 SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/KB/63/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 63 RW 11 Kelurahan Kebun Bunga
Kecamatan Sukarami Palembang, Menerangkan Bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 63 RW 11 Kelurahan Kebun Bunga
Kecamatan Sukarami Palembang, Menerangkan Bahwa :
Nama lengkap : .......................................................................................
Nama lengkap : ......................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : .......................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*)
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*)
Agama : Islam / Kristen*)
Agama : Islam / Kristen*)
Alamat : Jl. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning / Mawar Merah
Alamat : Jl. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning / Mawar Merah
RT 63 RW 11 No ............................................................
RT 63 RW 11 No ...........................................................
Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Sukarami
Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Sukarami
Palembang
Palembang
Keperluan : .......................................................................................
Keperluan : 1. Pengurusan KK (Kartu Keluarga)
.......................................................................................
2. Pengurusan KTP (Kartu Tanda Penduduk)
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya. Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya.

Palembang, ………………………………. a.n. Ketua RT 63/ 11


Pemohon, sekretaris Palembang, ………………………………. a.n. Ketua RT 63/ 11
Pemohon, sekretaris

( ……………………………………………..) Armanto Usman


( ……………………………………………..) Armanto Usman

( ……………………………………………..) Armanto Usman


RUKUN TETANGGA 63 / RUKUN WARGA 11
KELURAHAN KEBUN BUNGA KECAMATAN SUKARAMI
RUKUN TETANGGA 63 / RUKUN WARGA 11
PALEMBANG
JL. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning Kode Pos 30152
KELURAHAN KEBUN BUNGA KECAMATAN SUKARAMI
PALEMBANG
SURAT PENGANTAR JL. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning Kode Pos 30152
Nomor : /SP/KB/63/2017
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 63 RW 11 Kelurahan Kebun Bunga Nomor : /SKD/KB/63/2017
Kecamatan Sukarami Palembang, Menerangkan Bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 63 RW 11 Kelurahan Kebun Bunga
Nama lengkap : ....................................................................................... Kecamatan Sukarami Palembang, Menerangkan Bahwa :
Tempat/ Tgl Lahir : .......................................................................................
Nama lengkap : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*)
Tempat/ Tgl Lahir : ..............................................................................................
Agama : Islam / Kristen*)
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*)
Alamat : Jl. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning / Mawar Merah
Nomor KK / KTP : ..............................................................................................
RT 63 RW 11 No ............................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Sukarami
Agama : Islam / Kristen*)
Palembang
Alamat : Jl. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning / Mawar Merah
Keperluan : 1. Pengurusan KK (Kartu Keluarga)
RT 63 RW 11 No ...................................................................
2. Pengurusan KTP (Kartu Tanda Penduduk)
Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Sukarami
Palembang
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya. Adalah benar warga kami di RT 63 RW 11 Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan
Sukarami Palembang
Palembang, ………………………………. a.n. Ketua RT 63/ 11 Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Pemohon, sekretaris sebagaimana mestinya.
Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Palembang, ………………………………. a.n. Ketua RT 63/ 11 sebagaimana mestinya.
Pemohon, sekretaris
Palembang, ………………………………. a.n. Ketua RT 63/ 11
Pemohon, sekretaris

( ……………………………………………..) Armanto Usman

RUKUN TETANGGA 63 / RUKUN WARGA 11 ( ……………………………………………..) Armanto Usman

KELURAHAN KEBUN BUNGA KECAMATAN SUKARAMI


PALEMBANG
JL. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning Kode Pos 30152

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /SKD/KB/63/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 63 RW 11 Kelurahan Kebun Bunga


Kecamatan Sukarami Palembang, Menerangkan Bahwa :

Nama lengkap : ..............................................................................................


Tempat/ Tgl Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*)
Nomor KK / KTP : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Agama : Islam / Kristen*)
Alamat : Jl. Tanjung Api Api Lrg. Bambu Kuning / Mawar Merah
RT 63 RW 11 No ...................................................................
Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Sukarami
Palembang
Adalah benar warga kami di RT 63 RW 11 Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan
Sukarami Palembang