No.

Dokumen IK / KL / 062
Status Revisi
Tanggal berlaku 01 april 2008

INSTRUKSI KERJA
KUNJUNGAN LAPANGAN
PENDERITA KASUS KERACUNAN
PEPTISIDA

No.Copy Dokumen
Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

Ketua Tim Akreditasi

Ike Ani Windiastuti, SKM Drg.Ari Kurniasih Dr.Endang Ataswati.B

NIP. 500 109 742 NIP.500 117219 NIP.140 173 589
 Kunjungan Lapangan Penderita Kasus
Penaggung jawab
Keracunan Peptisida
NO : IK / KL / 062 Disiapkan Diperiksa Disahkan
NO. Revisi : Koordinatror Ket.Tim. Ka.Puskesmas
Tanggal mulai berlaku : 01 april 2008 Sub Unit Akreditasi
INSTRUKSI
Kesling
KERJA
PUSKESMAS
KUSUMA Halaman :1-2
BANGSA Ike Ani W Drg. Ari K Dr.Endang.AB

Kebijakan Pelaksanaan kunjungan lapangan penderita kasus keracunan peptisida harus

mengikuti langkah-langkah yang tersebut dalam IK ini
Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melaksanakan observasi untuk memperoleh
data kondisi lingkungan rumah yang potensial menjadi faktor resiko terjadinya dari
penderita kasus keracunan peptisida
Referensi -
Penanggung Jawab Koordinator Sub Unit KESLING
Masa Berlaku 01 April 2008 dan ditinjau kembali satu tahun sekali
Definisi -
Alat dan bahan 1. Alat tulis
2. Kuesioner wawancara penderita kasus keracunan peptisida
Langkah - langkah
1. Memperkenalkan diri Diagram Alur
sebagai petugas yang akan
melaksanakan observasi
2. Melakukan observasi sesuai
dengan isi blangko kunjungan
3. Menyimpulkan hasil
pengamatan terhadap
lingkungan dan perilaku
penderita
4. Memberikan saran kepada
pasien dan keluarganya
5. Rencanakan tindak lanjut
Hal-hal yang perlu - Petugas harus ramah
diperhatikan - Petugas harus memberikan informasi yang jelas tentang pertanyaan di
kuesioner
Dokumen Terkait - Register Klinik Sanitasi
Unit Terkait -
Formulir yang digunakan -

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No Isi Perubahan Tanggal mulai berlaku

CHEK LIST KUNJUNGAN LAPANGAN PENDERITA KASUS KERACUNAN PEPTISIDA

NO. URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Apakah petugas Memperkenalkan diri sebagai petugas yang
akan melaksanakan observasi
2. Apakah petugas Melakukan observasi sesuai dengan isi
blangko kunjungan

3. Apakah petugas Menyimpulkan hasil pengamatan terhadap

lingkungan dan perilaku penderita

4. Apakah petugas Memberikan saran kepada pasien dan

keluarganya
5. Apakah petugas merencanakan tindak lanjut