PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS DURENAN
Jalan Raya Durenan-Prigi Telp.(0355)879613
Kode Pos 66381
Email:puskesmasdurenan@gmail.com
TRENGGALEK

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DURENAN

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR :188.43/ /35.03.010.13.001/2018

TENTANG
INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS DURENAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS DURENAN KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja yang
terarah maka perlu ditetapkan indikator mutu dan kinerja puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Durenan;
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang- undangan
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
14. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 Tahun 2012 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan;
15. Peraturan Bupati Kabupaten Trenggalek nomor 35 tahun 2014 tentang
perubahan atas peraturan Bupati Trenggalek nomor 73 tahun 2013
tentang Tata Naskah Dinas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS DURENAN

Kesatu : Indikator Kinerja Puskesmas Durenan sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini;
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Trenggalek
Pada Tanggal : 11 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS DURENAN
KABUPATEN TRENGGALEK

MUHAMMAD ATHO’
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DURENAN
NOMOR : 188.43/ /35.03.010.13.001/2018
TENTANG : INDIKTOR KINERJA UPT PUSKESMAS DURENAN

INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS DURENAN

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Tahun
No
Program 2018 (T)
dalam %
1 2 3
2.1 UKM ESSENSIAL

2.1.1 Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Tatanan Sehat

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 59%

2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS 69%

(klasifikasi IV)
3 Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS 100%
(klasifikasi IV)
4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 64%

5 Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS 49%

Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6 Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS 29%
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.2 Intervensi/ Penyuluhan
1 Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100%
2 Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
3 Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 100%
4 Kegiatan intervensi pada TTU 100%
5 Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 100%
6 Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%
2.1.1.3 Pengembangan UKBM
1 Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 72%
2 Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan 97%
Mandiri
2.1.1.4 Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1 Penyuluhan Napza 23%
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1 Desa Siaga Aktif 97%
 2 Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 13%
3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 100%
2.1.1.6 Promosi Kesehatan
1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung 100%
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran masyarakat )
2 Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui 100%
pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar
gedung Puskesmas)
2.1.17 Program Pengembangan
1 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 95%
2 Poskestren Aktif 29%
3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 95%
4 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 95%
2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1 Penyehatan Air

1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 15%
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83%
4 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85%
2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 55%
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 40%
2.1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1 Pembinaan sanitasi perumahan 87,5%
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 61%
2.1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)
1 Pembinaan sarana TTU 87%
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59%
2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi)
1 Konseling Sanitasi 10%
2 Inspeksi Sanitasi PBL 40%
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40%
2.1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan
Masyarakat
1 1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 85%
2 2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 60%
3 3.Jamban Sehat 65%
4 4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75%
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1 Kesehatan Ibu

 1 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100%
2 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100%
3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100%
4 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas 100%
kesehatan
5 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97%
6 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%
2.1.3.3 Kesehatan Bayi
1 Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 100%
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100%
3 Penanganan komplikasi neonates 80%
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97%

2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 85%

2 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
3 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 81%
2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan 100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan 100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3 Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 92,5%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

4 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I 100%

setingkat SD/MI/SDLB
5 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII 100%
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6 Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining 100%
kesehatan sesuai standar
7 Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 92,5%
diperiksa penjaringan kesehatan
8 Pelayanan kesehatan remaja 68%
2.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%
2 Peserta KB baru 10%
3 Akseptor KB Drop Out <3 ,5 %
4 Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 %
5 Peserta KB mengalami efek samping < 12,50%
6 PUS dengan 4 T ber KB 80%
7 KB pasca persalinan 60%
 8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%

2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 85%
bulan
2 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12- 85%
59 bulan 2 (dua) kali setahun
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95%

4 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 25%

2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi
1 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85%
2 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80%
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar 100%
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi
1 Penimbangan balita D/S 80%
2 Balita naik berat badannya (N/D) 60%
3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8%
4 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90%
5 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19,7%

6 Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 47

7 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini ) 47
8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1 Diare
1 Pelayanan Diare Balita 100%
2 Penggunaan oralit pada balita diare 100%
3 Penggunaan Zinc pada balita diare 100%
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100%
2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

1 Pemuan penderita Pneumonia balita 85%

2.1.5.3 Kusta
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari
80%
2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin lebih dari
95%
3 RFT penderita Kusta lebih dari
90%
4 Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya lebih dari
tidak bertambah atau tetap 97%
 5 Kasus defaulter Kusta Kurang dari
5%
6 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari
95%
7 Kader kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari
95%
8 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
2.1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1 Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 100%

2 Penemuan terduga kasus TB 100%
3 Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB ( Success 90%
Rate/SR)
2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1 Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau 100%
penyuluhan HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan 100%
HIV
2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari
95%
2 Penderita DBD ditangani 100%
3 PE kasus DBD 100%
2.1.5.7 Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%
2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100%
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
2.1.5.8 Pencegahan dan Penggulangan Rabies
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%
2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi
1 1IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95%
2 UCI desa 95%
3 Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 80%
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98%
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98%
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98%
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85%
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%
9 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
10 Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90%
2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1 Laporan STP yang tepat waktu >80%
 2 Kelengkapan laporan STP > 90%
3 Laporan C1 tepat waktu >80%
4 Kelengkapan laporan C1 > 90%
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80%
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90%
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100%
8 Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam 100%
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 30%
2 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30%
Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun mendapatkan 30%
3
skrining kesehatan sesuai standar

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel
No 2018 (T) dalam
Program
%
1 2 3
2.2 UKM PENGEMBANGAN

2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80%
2 Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care) 70%

3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan

50%

2.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
kesehatan jiwa 25%

2 Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat

pelayanan kesehatan sesuai standar 100%

3 Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS /

15%
Specialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa
30%
5 Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan atau
Ganguan Mental Emosional (GME) mendapat pelayanan 100%
kesehatan sesuai standar

2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

 1 PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
50%
mulut
2 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30%

2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisonal

1 Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT 10%
2 Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT 10%
3 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10%
4 Panti Sehat berkelompok yang berijin 10%
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompokyang
10%
berijin
6 Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35%

2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok /klub olahraga yang dibina 30%
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70%
3 Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25%
2.2.6 Pelayanan kesehatan Indera
2.2.6.1. Mata
1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 60%
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 50%

3 Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 30%

4 Pelayanan rujukan mata 25%

2.2.6.2.Telinga

Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas

1 12%
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran

2 Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40%

3 Penemuan Kasus Serumen prop 60%

2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas

1 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar.

2.2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Pekerja formal yang mendapat konseling 30%

2 Pekerja informal yang mendapat konseling 30%

Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
3 30%
kesehatan kerja

2.2.9 Kesehatan Matra

 Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
1 75%
operasional terdata.
2 Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100%

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Target Tahun

No
Variabel Program 2018 (T) dalam %
1 2 3
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1 Pelayanan Rawat Jalan

1 Angka Kontak 150 per mil

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5%

Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
3 50%
(RPPB)
Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan
4 100%
kesehatan sesuai standar
Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan
5 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
6 Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100%

7 Pelayanan Persalinan normal satu hari ( one day care ) 100%

Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang
8 >1
dicabut
9 Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100%

10 Pelayanan konseling gizi 5% per tahun

2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat

Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat
1 100%
Darurat
Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat
2 80%
emergensi di UGD
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam
3 100%
setelah selesai pelayanan
2.3.3 Pelayanan Kefarmasian

1 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 90%

2 Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 85%

3 Penggunaan obat rasional 68%

2.3.4 Pelayanan Laboratorium

1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 60%

Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

2 100%
laboratorium

3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%

 4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100%

5 Pengambilan sputum BTA 20%

2.3.5 Pelayanan Rawat Inap

1 Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 40%

Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam
2 100%
24 jam

NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

2.4 Manajemen

2.4.1. Manajemen Umum

1 Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok
tahunan dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat akan
100%
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal
2 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) dibuat
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat dan hasil capaian 100%
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) tahun
yang lalu dan data survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas
bulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan LP,rencana
bulanan) tindak lanjut ( Corrective action) , beserta
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat penyusunan
POA, briefing penjelasan program dari 100%
Kapus dan detail pelaksanaan program (
target, strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
4 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan,
tribulanan) permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak 100%
lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan peran LS

5 Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu ,

jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka 100%
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM
 6 Survei Keluarga Sehat Survei meliputi:
(12 Indikator Keluarga 1. KB
Sehat) 2. Persalinan di faskes
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap,
bayi dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan 100%
jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1 Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat
(SMD) terhadap program, sebelum menetapkan
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya. Dokumen yang harus 100%
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi
2 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan
rangka pemberdayaan dalam perencanaan, pelaksanaan dan 100%
Individu, Keluarga dan evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan
Kelompok Kelompok.

2.4.3. Manajemen Peralatan

1 Data peralatan ,analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non
rencana tindak lanjut, medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat,
tindak lanjut dan KIR dan laporan seluruh inventaris alat
evaluasi kesehatan. Analisa pemenuhan standar 100%
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya
2 Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan
kalibrasi dan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut
pemeliharaan alat dan evaluasi 100%

3 Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan

perbaikan dan kalibrasi kalibrasi alat di Puskesmas, telah
alat dan dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap 100%
pelaksanaannya

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1 Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas
prasarana,analisa, Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik,
rencana tindak lanjut, air, IPAL, laundry dan kendaraan
tindak lanjut dan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal
evaluasi pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan 100%
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
2.4.5 Manajemen Keuangan
1 Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai
bukti 100%
2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes
jawaban,analisa, Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran ,
100%
rencana tindak lanjut, realisasi capaian keuangan yang disertai
tindak lanjut dan bukti
evaluasi

2.4.6 Manajemen Sumber Daya Manusia

1 SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab
(tanggung jawab dan dengan uraian tugas pokok dan tugas
wewenang ) serta uraian integrasi jabatan karyawan 100%
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2 SOP manajemen SOP kredensial, analisa kompetensi
sumber daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai 100%

3 Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS ,

pegawai kredensialing untuk penilaian kinerja tenaga 100%
honorer
4 Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi
analisa pemenuhan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
standar jumlah dan pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan,
kompetensi SDM di seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan
100%
Puskesmas , rencana standar jumlah dan kompetensi SDM di
tindak lanjut dan tindak Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut serta evaluasi nya lanjut dan evaluasi nya

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen, dan

bahan paki habis)
1 SDM kefarmasian Ketentuan:
1. Ada apoteker, penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian. 100%
3. Semua tenaga kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian dan PMK 31/2016.
2 Ruang Farmasi Persyaratan:
1. Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang d
iperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi 100%
klinis.
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Kelembaban dan temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
3 Peralatan ruang farmasi Persyaratan:
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah
obat
2. Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3. Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk
100%
penandaan obat high alert dan LASA
4. Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang
dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas angin) 7.
Tersedia kartu pengontrol suhu dan
Kelembaban
4 Gudang Obat Persyaratan:
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume
obat
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Kelembaban dan temperatur ruangan 100%
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
5. Ruangan terkunci dan berpengaman
teralist serta korden
5 Sarana gudang obat Persyaratan:
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah
obat
2. Jumlah palet sesuai kebutuhan
3. Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat 100%
yang disimpan pada suhu rendah (vaksin,
dll).
4. Tersedia AC
5. Tersedia thermohigrometer
6. Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
6 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:
1. Ada SOP
2. Ada perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota
5. Ada evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung dengan
rumus: kesesuaian perencanaan = jumlah 100%
obat yang direncanakan/(penggunaan obat
+ sisa persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen kesesuaian rata-rata
=(100-80)% diberi nilai 10, (60-79)%
diberi nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4,
kurang dari 39% diberi nilai 0
7 Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan :
1 Ada SOP Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem dalam membuat 100%
permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan terdokumentasi

8 Penerimaan Persyaratan:
1. Ada SOP Penerimaan
2. Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 100%
4. Dilakukan pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5. Dilakukan pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal : kemasan rusak)
9 Penerimaan Persyaratan:
1. Ada SOP Penerimaan
2. Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 100%
4.Dilakukan pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5. Dilakukan pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal : kemasan rusak)
10 Pendistribusian Persyaratan:
1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan 100%
3. Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
11 Pengendalian Memenuhi persyaratan:
1. Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP
2. Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
100%
3. Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4. Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12 Pencatatan, Pelaporan Persyaratan:
dan Pengarsipan 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran
obat
2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan obat dan BMHP. 100%
4. Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5. Semua catatan dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan rapi
13 Pemantauan dan Persyaratan:
Evaluasi 1. Ada SOP pemantauan dan evaluasi
2. Dilakukan pemantauan obat dan BMHP
di sub unit pelayanan 100%
3. Ada evaluasi hasil pemantauan
4. Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14 Pengkajian resep Persyaratan:
1. Ada SOP Pengkajian resep
2. Dilakukan pengkajian persyaratan
administratif
100%
3. Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4. Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
Resep
15 Peracikan dan Persyaratan:
Pengemasan 1. Ada SOP peracikan dan pengemasan.
2. Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep.
100%
3. Semua obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16 Penyerahan dan Persyaratan:
Pemberian Informasi 1. Ada SOP Penyerahan obat.
Obat 2. Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi 100%
3. Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4. Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17 Pelayanan informasi Persyaratan:
obat (PIO) 1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat.
2. Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3. Ada catatan pelayanan informasi obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun 100%
5. Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya
6. Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.
18 Konseling Persyaratan:
1. Ada SOP Konseling.
2. Tersedia tempat untuk melakukan
konseling..
100%
3. Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling..
4. Tersedia form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri
19 Visite pasien di Persyaratan:
puskesmas rawat inap 1. Ada SOP ronde/visite pasien.
2. Dilakukan visite mandiri.
3. Dilakukan visite bersama dokter. 100%
4. Ada catatan hasil visite
5. Ada evaluasi hasil visite
20 Pemantauan dan Persyaratan:
Pelaporan Efek 1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek
Samping Obat samping obat.
2. Terdapat dokumen pencatatan efek 100%
samping obat pasien..
3. Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
21 Pemantauan terapi obat Persyaratan:
(PTO) 1. Ada SOP pemantauan terapi Obat.
2. Dilakukan PTO baik rawat inap maupun 100%
rawat jalan
3. Ada dokumen pencatatan PTO.
22 Evaluasi penggunaan Persyaratan:
obat (EPO) 1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala. 100%
4. Ada dokumen pencatatan EPO.

Administrasi obat
23 Pengelolaan resep Persyaratan:
1. Resep disimpan minimal 5 tahun.
2. Arsip resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal.
3. Resep narkotika dan psikotropika
100%
disendirikan.
4. Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara pemusnahan
resep.
24 Kartu stok Persyaratan:
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat, ruang
farmasi,ruang pelayanan, pustu dan
polindes
2. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap 100%
kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan didekat masing-
masing barang
25 LPLPO Persyaratan:
1. Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 100%
3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
26 Narkotika dan Persyaratan:
Psikotropika 1. Ada laporan narkotika dan psikotropika
2. Ada catatan harian narkotika sesuai
100%
dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27 Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item
alert obat yang beresiko tinggi pada pasien jika 100%
penggunaan tidak sesuai ketentuan

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1 Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program
lengkap dengan analisa, UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data
rencana tindak lanjut, 155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB,
tindak lanjut dan laporan mingguan, bulanan, tahunan, 100%
evaluasi serta laporan surveilans sentinel, laporan khusus,
dilaporkan ke kab/kota pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2 Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana
prasarana dan fasilitas , data progam UKM,
UKP, mutu,data SIP, data surveillans dan 100%
PWS,PKP
3 Penyajian/ updating Penyajian/ updating data dan informasi
data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian 100%
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas

2.4.9. Manajemen Program UKM esensial

1 KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan 100%

2 Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung

kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin 100%
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
3 Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan
pelaksanaan program program UKMesensialn, rencana tindak
UKMesensialn, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut, 100%
tindak lanjut dan
evaluasi

2.4.10. Manajemen Program UKM Pengembangan

1 KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan 100%
pengembangan
2 Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin 100%
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
 3 Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM
pelaksanaan program pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
UKM pengembangan,
rencana tindak lanjut, 100%
tindak lanjut dan
evaluasi

2.4.11. Manajemen Program UKP

1 SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis,
gawat darurat, tindakan, keperawatan, 100%
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2 Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
100%
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3 Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga,
Pelaporan program pengisian lengkap rekam medis, informed
UKP consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di pelayanan serta laporan
100%
bulanan ke Dinkes Kab Kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.
4 Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan
pelaksanaan UKP, program UKP, membuat rencana tindak
rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
100%
tindak lanjut dan
evaluasi

2.4.12 Manajemen Mutu

1 SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri
UKM dan UKP , SK dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen,
Tim PPI, SK Tim mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, Keselamatan Pasien (PMKP), Audit 100%
uraian tugas serta Internal. Tim yang bertanggung jawab
evaluasi uraian tugas terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
2 Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya,
100%
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan
serta evaluasinya
3 Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan 100%
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
4 Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email,
100%
wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
5 Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan,
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut,
100%
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan

6 Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun,

UKP, manajemen dan meliputi audit input, proses (PDCA) dan
mutu output pelayanan, ada jadwal selama 100%
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit
internal
7 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM)
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja
pelayanan/upaya Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan, kesesuaian,
kecukupan, dan efektifitas sistem 100%
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
menghasilkan luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Tahun
No
Variabel Program 2018 (T)
dalam %
1 2 3
2.5 MUTU

2.5.1 IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat) 100%

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 %

2.5.3 Standar Jumlah dan Kualitas tenaga di Puskesmas 80%

2.5.4 Standar ruang pelayanan Puskesmas 80%

2.5.5 Standar peralatan kesehatan di Puskesmas 80%

2.5.6 Sasaran Keselamatan Pasien

1 Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan
identifikasi pasien pada saat memberikan obat di ruang 81%
farmasi
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
90%
Gawat Darurat
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert
90%
di ruang farmasi dan gudang obat

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
 Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor
(compliance rate) di UGD/Tindakan/ Persalinan dan 90%
Poli Gigi

5
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
90%
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene
6
Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien 90%
rawat inap dan rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%

2 Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100%

3 Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100%

4 KIE etika batuk 100%

5 Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100%

Ditetapkan di : Trenggalek
Pada Tanggal : 11 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS DURENAN
KABUPATEN TRENGGALEK

MUHAMMAD ATHO’