ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN PENYAKIT HEPATITIS DI

RUANG DAHLIA RSUD dr. SOETRASNO REMBANG

TINJAUAN KASUS

I. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. D
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : D/S Sale,Rembang.
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Tgl Masuk : 23-06/08 jam 06.30 WIB
8. Tgl Pengkajian : 23-06/08 jam 08.00 WIB
9. Diagnosa Medis : Asites
10. No.RM : 140314

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. N

Usia : 34 Th

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : D/S Sale 01/03,Sale

Hub.dengan Pasien : Adik

III. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sakit diperut kanan atas,dengan skala nyeri 6 dengan frekuensi
jarang .

IV. RIWAYAT PENYAKIT

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengekuh pusing di daerah kepala dengan skala 6 dengan
frekuensi sering, serta pasien juga merasakan nyeri pada ulu hati ( Perut kanan
atas) dengan skala nyeri 6 dengan frekuensi jarang lebih dari 1 bulan yang
 lalu.kemudian pasien di bawa Rumah Sakit Tegalrejo Semarang lebih dari 1
Minggu. Kemudian Pasien pulang dan 6 hari yang lalu keluhan itu muncul
lagi. Akhirnya pada tanggal 23/06-08 pasien dibawa oleh keluarga ke RSUD
Rembang untuk mendapatkan perawatan.
Pada saat dikaji pada tanggal 23/06-08 jam 08.30 WIB pasien mengeluh
pusing dengan skala 6 dengan frekuensi ssering dan juga nyeri di ulu hati (
perut kanan atas ) dengan intensitas Jarang.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumya pasien pernah mengalami penyakit yang sama lebih dari 1
bulan yang lalu hingga di RS Tegalrejo Semarang 1 Minggu.

3. Riwayat Kesehatn Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien,baik
penyakit menular atau berbahaya lainnya.

4. Genogram

P.D 50 th Ny. D P.D P.D P. J P. N

50 th 47 th 43 th 30 th 34 th
Pengkajian Pola Fungsional

1. Aktivitas
Gejala : Pasien mangatakan lemas
Tanda : - Pasien Berbaring ( Badrest dengan infus di ektremitas kiri atas dan
terpasang selang O 2 ).
- Keluarga tampak membantu pasien untuk duduk.

2. Sirkulasi
Tanda
- Mukosa bibir kering
- Ikterik pada sklera
- CRT > 2
- TD : 130/80 mmhg ,N : 76x/menit

3. Nutrisi
Gejala
- Pasien mengatkan tidak mual
- Pasien Mengtakan tidak nafsu makan,hanya menghabiskan 2 sendok makan
Tanda
- Pasien tampak kurus
- Pasien minum teh manis 5 sendok
- Pasien menghabiskan 2 sendok makan makanan di Rs

4. Eleman
Keluarga mengatakan urine berwarna coklat
Gejala : Pasien mengatakan belum BAB lebih dari 5 hari
Tanda :
- Acites
- Nyeri tekan di perut kanan atas

5. Pernafasan

Gejala : Pasien mengatakan sesak nafas

Tanda :

- Terpasang O2 20/mnt
- Mukosa bibir kering
- Pernafasan dispsnea
6. Neurosensory / Nyeri
 Gejala : Pasien mengeluh pusing dengan 5 skala di daerah kepala dengan
intensitas sering

7. Keamanan /kenyamanan
Gejala : Pasien mengeluh nyeri ulu hati ( perut kanan atas ) dengan intensitas
nyeri jarang
Tanda :
- Adanya nyeri tekan abdomen
- Adanya pembengkakan didaerah perut kanan atas
8. Istirahat / tidur
Gejala :
- Pasien mengatakan sering terbnagun saat tidur ( Letargi )
- Pasien tidur lebih dari 5 – 6 jam / hari
9. Seksualitas
Gejala :
- Pasien seorang janda tanpa anak
- Pasien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual lebih dari 7
tahun sejak menjanda
10. Penyuluhan / Pembelajaran
- Gejala : Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Tingkat kesadara : composmentis
3. TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 37,20 C
4. Kepala :
- Mata : sklera ikterik
- Bibir : mukosa bibir kering, mulut kotor
- Muka : pucat
5. Thorax :
- I : simetris antara thorax kanan dan kiri
- P : tidak ada nyeri tekan pada thorax kanan dan kiri
- P : sonor
- A : vesikuler menurun
6. Abdomen
- I : abdomen tampak acites
 - A : bising usus melemah, BS : 10 x/menit
- P : adanya nyeri tekan pada abdomen kanan atas
- P : pekak
7. Jantung
I : tidak tampak ictus cordis
P : tidak ada nyeri tekan, IC teraba di interkosta ke- 4 dan ke- 5
P : pekak
A : S1 dan S2 reguler
8. Ekstremitas
- Atas :

Terpasang infus DS 10 tpm ekstremitas atas kiri

Tidak ada odeme, sianosis pada ujung kuku

CRT > 2
- Bawah : tidak ada odeme, sianosis pada ujung kuku

Pemeriksaan Penunjang

Tgl 19/6/08

a. Hematologi Hasil Normal

- HB : 12,3 9/100 ml 12 – 16 /L14-18 9/100 ml
- Leukosit : 8200 5000-1000 /mm3
- Trombosit : 507000 150-400 1560/mm3
- Ht : 45,8 37-48 %

b. Kimia Hasil Normal

- Proten total 7,87 6,6-8,7 /100 ml
- Albumin 3,68 3,8-4,4 9/100ml
- Bilirubin total 0,28 kurang dari 4 mg / 100 ml
- Bilirubin direk 0,22 kurang dari 0,25 mg /100 ml

 Karbohidrat
Gula darah sewaktu 9,3 120 mg/100 ml

 Faal Ginjal
- Ureum 35,70 20-40 mg 9/ 100 ml
- Kreatinin 4,06 P 0,5 – 0,9/ L 0,6-1,1 mg /100 ml
- Asam urat 4,3 P 2,4-5,7 / L 3,4-7 mg/100 ml

 Enzim
 - SGOT 18 Kurang dari 12 U/L
- SGPT 19 Kurang dari 12 U/L
 Lemak
- Colesterol total 232 Kurang dari 260 mg/100 ml
- Trigliserid 141 Kurang dari 150 mg/100 ml

c. Imunologi
Hbs Ag

d. Urin
- Epitel : 2-3
- Leukosit : 1-2
- Eritrosit : 4-2
- Kristal :-
- Silinder :-
- Urinalisa : warna kuning keruh

TERAPI

23 Juni 2008

- Injeksi Taxegram 2 x 1 gr IV
- Injeksi Acran 2 x 1 amp IV
- Injeksi Lasik 1 amp IV

TERAPI OBAT

24 Juni 2008

- Lasic 1 amp IV
- Acran 2 x 1 amp IV
- Ciproflaxin 500 mg oral
- Lesicol 100 mg oral
- Potossium Chlorid 600 mg oral
- Spironolactone 3 x 100 mg oral
ANALISA DATA

Tgl
Data Etiologi Problem
/Jam

23/6/08 S: Pasien mengeluh nyeri dibagian Reflek sekunder Gangguan rasa

ulu hati (perut kanan atas) pembesaran nyaman nyeri
08.30 denganskala nyeri 6 hepar/hepatonegali

O: - Abdomen tampak acites

- Ada nyeri tekan dan teraba

keras pada abdomen kanan
Enzim SGOT =18U/L
Enzim SGPT = 19U/L
Urinalisis = kuning keruh

23/06/08 S: Pasien mengeluh tidursering Pusing/nyeri kepala Gangguan pada

terbangun karena pusing dg skala istirahat tidur
nyeri 5 di kepala

O:- Pasien tampak pucat

- Pasien tampak lemah

23/06/08 S: Pasien mengeluh belum Konstipasi Gangguan pada

eliminasi (BAB)
BAB selama 5 hari

O:- Abdomen tampak acites

- Nyeri tekan pada abdomen

kanan dan teraba keras
- BS : 10 x/menit

23/06/08 S: Pasien mengatakan badanya Kelemahan fisik Intoleransi

aktivitas
08.30 lemas

O:

- Pasien badrest
- Pasien dibantu keluarga dalam
- Beraktivitas
 S: Pasien mengatakan tidak tahu Kurangnya informasi Kurangnya
tentang penyakitnya tentang penyaitnya dan pengetahuan
penularanya
O:

- pasien membuang ludah

sembarangan
- Pasien dan keluarga bingung saat
ditanya tentang penyakitnya

DIAGNOSA

1. Ganguan rasa nyaman nyeri b.d reflek sekunder pembesaran hepar/hepatomegali

2. Gangguan pola istirahat/tidur b.d nyeri kepala/pusing

3. Gangguan pada elimnasi (BAB) b.d konstipasi

4. Intolerasi aktivitas b.d kelemahan fisik

5. Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit , cara penularan dan
pencegahannya
INTERVENSI
Tgl/jam Dx Tujuan
23-06-‘08 I Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 3 jam
diharapkan nyeri berkurang
dengan kritria hasil :
- Skala nyeri 3
- Pasien tampak rileks
23-06-‘08 II Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 15 menit
diharapkan kebutuhan istirahat/
tidur pasien terpenuhi dengan
kriteria hasil :
- Nyeri berkurang skala
nyeri 3
- Pasien tampak rileks
23-06-‘08 III Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 30 menit
diharapkan pola eliminasi pasien
kembali normal dengan kriteria
hasil :
- Pasien BAB dengan
konsistensi warna dan bau
khas feses.
24-06-08 IV Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitas secara
mandiri dan bertahap.
Intervensi TTD
1. Observasi skala nyeri,
daerah intensitas dan
penyebab nyeri
2. Ajarkan teknik dikstraksi
dan relaksasi
3. Kolaborasi pemberian
obat analgetik sesuai
dosis
1. Kaji skala nyeri
2. Ciptakan lingkungan
yang tenang
3. Ajarkan teknik relaksasi/
nafas dalam
4. Berikan posisi nyaman
pada pasien
5. Monitor TTV
1. Auskultasi bising usus
2. Palpasi dan perkusi
abdomen
3. Anjurkan pasien makan
makanan yang berserat
4. Kolaborasi tindakan
Lavement
1. Kaji tingkat kemampuan
pasien dalam beraktivitas
2. Dekatkan barang yang
dibutuhkan pasien
3. Bantu pasien dalam
beraktivitas
4. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien
beraktivitas
5. Dorong pasien
melakukan aktivitas
mandiri secara bertahap
24/06/08 V Setelah dlakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 20 menit
diharapkan pasien dan keluarga
mengetahuitentang penyakit dan
penularanya dengan kriteria hasil :
- pasien dan keluarga mampu
menjawab pertanyaan dari
perwaat
1. Kaji tingkat pengetahuan
tentang penyakit dan
penulaanya
2. Berikan informasi
tentang penyakitnya
3. Berikan informasi yang
akurat pada pasien dan
keluarganya
4. Berikan dukunganpd
pasien dan keluarga
IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx Implementasi Respon Pasien TTD

23-06-‘08 I, II Mengkaji skala nyeri, daerah S:

intensitas dan penyebab nyeri
- Pasien mengatakan
nyeri pada perut bagian
08.40 kanan atas
O:

- Adanya nyeri tekan

pada abdoment
III Mengkaji tingkat kemampuan S:
aktivitas pasien
- Pasein mengatakan
sering terbangun saat
tidur
O:

- Pasien tampak pucat

dan lemas
08.45 II Menciptakan lingkungan yang S:-
tenang (menutup pintu)
O:

- Pasien tampak tenang

08.50 I, II Mengajarkan pasien teknik S:
nafas dalam/ relaksasi
- Pasien kooperatif
O:

- Pasien bersedia
mengikuti bentuk nafas
dalam
09.00 II Memonitor TTV S:-

O:

- TD : 130/80 mmHg
- S : 370 C
- N : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
09. 15 III - Melakukan auskultasi S : pasien bersedia
bising usus
- Palpasi dan perkusi bising O:
abdomen - BS : 10 x/menit
10.30 IV Membantu pasien mengatur S:
posisi
- Pasien bersedia
O:

- Pasien dibantu keluarga

mengatur posisi
10.30 III Melakukan Lavement S : pasien bersedia

O : pasien kooperatif

IV - Melibatkan keluarga pasien S:

untuk membantu pasien
- Dorong pasien untuk - pasien mengatakan
beraktivitas bersedia
O:

- pasien dibantu keluarga

mempertahankan posisi

IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx Implementasi Respon Pasien TTD

24-06-‘08 II Memonitor TTV S:-

O:

07.30 - TD : 120/80 mmHg

- N : 100 x/menit
- S : 360 C
- RR : 32 x/menit
07.45 III Menganjurkan pasien untuk S : Pasien bersedia
memakan makanan yang
berserat dan banyak minum O:

- Pasien minum susu

habis ¼ gelas
07.45 IV Mengkaji kembali tingkat S:
kemampuan pasien dalam
beraktivitas - Pasien mengatakan bias
duduk sendiri
O:
 - Pasien dapat duduk
sendiri
09.00 IV - Mendorong pasien untuk S:-
beraktivitas
- Memberikan penkes tentang O :
cara penularan dan - Keluarga bertanya
pencegahan penyakitnya tentang cara penularan
kepada pasien dan keluarga penyakit hepatitis
09.20 IV Memberikan support keadaan S : pasien bersedia
pasien dan keluarga
O : pasien tersenyum

10.00 I - Injeksi Lasic 1 amp S:-

- Injeksi Acran 1 amp
O:

- Obat masuk, tidak ada

alergi
- Pasien tampak tenang
12.00 IV Mengkaji kembali tingkat S:-
kemampuan pasien/ observasi
keadaan pasien O:

- Pasien beristirahat
- Pasien tampak tenang
12.00 I Memberikan injeksi S : pasien mengatakan bersedia

- Taxegram 1 gr O : pasien tampak tenang

- Lasix 1 amp
- Acran 1 amp

12.25 III Menganjurkan pasien untuk S : pasien bersedia

makan makanan yang berserat
O : pasien mengangguk

14.00 V Menyampaikan penkes S : pasien dan keluarga

mengatakan bersedia

O : pasien dan keluarga tampak

paham dengan materi yang
disampaikan
CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD

23-06-‘08 I S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

12.00 O:

- Pasien tampak tenang

- Pasien sedang istirahat
- Skala nyeri 3

A : nyeri berkurang

P : pertahankan kondisi

12.00 II S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang

O:

- Pasien tampak tenang

- Skala nyeri 3

A : kebutuhan istirahat/ tidur pasien terpenuhi

P : pertahankan kondisi

12.00 III S : pasien mengeluh tidak bias BAB

O:

- Pasien belum BAB setelah dilakukan tindakan

Lavement
- Tampak acites pada abdomen
- Teraba keras

A : pola eliminasi pasien kembali normal

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

12.00 IV S : pasien mengatakan lemas dan dibantu keluarga saat

beraktivitas

O:

- Pasien badrest
- Pasien dibantu keluarga saat merubah posisi
- Pasien tampak lemah
 A : belum ada peningkatan toleransi aktivitas mandiri secara
bertahap

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

24-06-‘08 III S : pasien mengatakan bisa BAB satu kali

07.30 O : Pasien BAB dengan konsistensi feses lunak

A : pola eliminasi BAB pasien kembali normal

P : pertahankan kondisi

07.30 IV S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakit

hepatitis, cara penularan dan pencegahan penyakit hepatitis

O:

- Pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan

- Pasien dan keluarga mampu menyebutkan cara
penularan dan pencegahan penyakit hepatitis

A : Adanya peningkatan pengetahuan pada pasien dan keluarga

P : Pertahankan kondisi
EVALUASI
Tgl/jam Dx Evaluasi TTD

23-06- II S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang

‘08
O:
09.00
- Pasien tampak tenang
- Skala nyeri 3

A:

- Kebutuhan istirahat pasien terpenihi

- Nyeri berkurang

P : pertahankan kondisi

23-06- III S : Pasien mengeluh tidak bisa BAB

‘08
O:
11.00
- Pasien belum BAB
- Pasien tampak meringis kesakitan

A : Pola eliminasi belum kembali normal

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

23-06- II S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

‘08
O:
12.00
- Skala nyeri 3
- Pasien tampak tenang

A : Nyeri berkurang

P : Pertahankan kondisi

EVALUASI

Tgl/jam Dx Evaluasi TTD

24-06- V S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakit

‘08 hepatitis, cara penularan dan pencegahan penyakit hepatitis

O:

- Pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan

- Pasien dan keluarga mampu menyebutkan cara
penularan dan pencegahan penyakit hepatitis

A : Adanya peningkatan pengetahuan pada pasien dan keluarga

P : Pertahankan kondisi

24-06- IV S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk dan minum sendiri

‘08
O : Pasien mampu duduk sendiri
12.00
A:

- Adanya peningkatan toleransi aktivitas

- Pasien mampu melakukan aktivitas mandiri secara
bertahap

P : Pertahankan kondisi

24-06- II S:
‘08
O:
14.00
- Skala nyeri 3
- Pasien tampak tenang

A : Nyeri berkurang

P : Pertahankan kondisi