No.

Dokumen IK / KL / 035
Status Revisi
Tanggal berlaku 01 April 2008

INSTRUKSI KERJA
PEMERIKSAAN DEPOT AIR MINUM
No.Copy Dokumen
Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

Ketua Tim Akreditasi

Ike Ani Windiastuti, SKM Drg.Ari Kurniasih Dr.Endang Ataswati.B

NIP. 500 109 742 NIP.500 117219 NIP.140 173 589
 Pemeriksaan Depot Air Minum Penaggung jawab
NO : IK / KL / 035 Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinatror Ket.Tim. Ka.Puskesmas
NO. Revisi :
Sub Unit Akreditasi
INSTRUKSI Tanggal mulai berlaku : 01 april 2008 Kesling
KERJA
PUSKESMA
S KUSUMA
Halaman :1-2
BANGSA Ike Ani W Drg. Ari K Dr.Endang.AB

Kebijakan Pelaksanaan pemeriksaan air bersih harus mengikuti langkah-langkah yang

tersebut dalam IK ini
Tujuan -
Referensi Buku Pedoman Sanitasi DAMIU
Penanggung Jawab Koordinator Sub Unit KESLING
Masa Berlaku 01 April 2008 dan ditinjau kembali satu tahun sekali
Definisi -
Alat dan bahan ATK
Formulir IS DAMIU
Langkah - langkah
1. Petugas menyiapkan peralatan Diagram Alur
2. Petugas datang kelokasi dan
melaporkan kepada penanggung
jawab depot air minum
3. Petugas menanyakan dan mencatat
hasil pemeriksaan tentang :
 Nama depot,
 Nama pemilik/penanggung
jawab
 Alamat depot
 Tahun berdiri depot
 Sumber air
 Pengawasan proses
pengolahan
 Tabung filter
 Micro filter
 Peralatan pompa dan pipa
penyalur air
 Peralatan sterilisasi /
desinfeksi
 Pencucian botol (gallon)
 Pengisian botol (gallon)
 Operator
 Pengawasan tikus, lalat dan
kecoa
 Langit, dinding dan langit-
langit
 Sarana sanitasi
4. Petugas melaporkan hasil
pemeriksaan dengan penanggung
jawab depot air minum dan
mendiskusikan hasil
pemeriksaannya serta tindak
lanjutnya
5. Petugas pamitan dengan
penanggung jawab jika
pemeriksaan telah selesai

Hal-hal yang perlu - Petugas harus ramah

diperhatikan - Petugas harus memberikan informasi yang jelas tentang pertanyaan di formulir
IS DAMIU
Dokumen Terkait -
Unit Terkait -
Formulir yang Formulir IS DAMIU
digunakan
 Pemeriksaan Depot Air Minum Penaggung jawab
NO : IK / KL /035 Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinatror Ket.Tim. Ka.Puskesmas
NO. Revisi :
Sub Unit Akreditasi
INSTRUKSI Tanggal mulai berlaku : 01 april 2008 Kesling
KERJA
PUSKESMAS
KUSUMA
Halaman :2-2
BANGSA Ike Ani W Drg. Ari K Dr.Endang.AB

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No Isi Perubahan Tanggal mulai berlaku

 CHEK LIST PEMERIKSAAN DEPOT AIR MINUM

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1.
Apakah petugas menyiapkan peralatan
2. Apakah petugas datang kelokasi dan melaporkan kepada penanggung
jawab depot air minum

3. Apakah petugas menanyakan dan mencatat hasil pemeriksaan

4. Apakah petugas melaporkan hasil pemeriksaan dengan penanggung

jawab depot air minum dan mendiskusikan hasil pemeriksaannya serta
tindak lanjutnya
5. Apakah petugas pamitan dengan penanggung jawab jika
pemeriksaan telah selesai