Data pengisian RKL dan RPL
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan
2. Nama Penanggung Jawab
3. Alamat Kantor
4. Telepon/ Faksimili
5. Bagan Struktur Organisasi
6. Status Penanaman Modal
7. Jenis Usaha
8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak
Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan
: ..............................................................
..............................................................
..............................................................
: ...........................................................
: ............................................................
: ............................................................
: Gambar 1
: ............................................................
: ……………………………………………
:
B. RINGKASAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha/Kegiatan :
b. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan :

b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Peta Lokasi : Gambar 2
e. Peta Site Plan : Gambar 3
c. Skala Usaha/Kegiatan :
d. Jumlah Pegawai :
a. Waktu Operasi/shift : ..............................................................
b. Kapasitas Usaha/Produksi : ..............................................................
c. Jenis Kegiatan/Produksi : ..............................................................
d. Luas Lahan/Bangunan : .................M2

No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)

1. Lahan Tertutup
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
2. Lahan Terbuka
Halaman dan Taman
Total Luas Lahan

e. Pemanfaatan Listrik/Energi : . ...............Kwh/KVA

f. Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu
g. Pemanfaatan Air : . ..............M3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Lab AB)
 Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *
 Kamar Mandi/WC : . ...............M3/Hari
 Penyiraman/Cuci : . ...............M3/Hari
 Minum & Lain-lain : . ...............M3/Hari
h. Limbah Produksi/Usaha : . ...............M3/Hari
 Hasil Lab Air Limbah : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda)
 Pengolahan Limbah : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada )
i. Limbah Air Kotor : . ...............M3/Hari (80% dari pemanfaatan air)
 Hasil Lab. Air Kotor : Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda)
 Pengolahan Air Kotor : Ada/Tidak Ada*