BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Ratna
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Mandai
Tgl pemeriksaan : 6 Januari 2020

B. ANAMNESIS
1. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama : Luka pada punggung bagian atas
Dialami + 1 minggu yang lalu, awalnya berupa bisul kecil kemudian
membesar dan menjadi luka, yang disertai nanah. Luka dirasakan nyeri. Demam (-),
mual (-), muntah (-). Pasien merasa lemas. BAK dan BAB lancer, kesan normal.
2. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat DM diketahui 3 bulan yang lalu, minum obat metformin
3. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat DM disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
 KU : Baik, kesadaran composmentis
 Tanda vital :
TD 130/100 mmHg
N 88 x/menit
RR 22 x/menit
S 36,5oC
 Mata :
Konjunctiva : anemis -/-
Sklera : ikterus -/-
 Reflek cahaya : +/+
 Leher : Tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar
2. Thoraks
Dinding dada simetris kanan dan kiri,
Inspeksi
Gerakan napas tertinggal (-), Retraksi (-)
Cor : Ictus cordis di ICS V linea midclavicularis sinistra,
Palpasi
Pulmo : fremitus (+) simetris kanan dan kiri, ketinggalan gerak (-)
Cor : batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas
Perkusi jantung bawah ICS V linea midclavicularis sinistra.
Pulmo : sonor diseluruh lapang paru
Cor : suara jantung S1-S2 tunggal regular, kesan normal
Auskultasi
Pulmo : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

3. Abdomen
Inspeksi Sikatrik (-), dinding perut sama tinggi dari dinding dada
Peristaltik (+) kesan normal
Auskultasi
Tidak ada suara tambahan
Nyeri tekan (-)
Palpasi Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Perkusi Timpani (+)

4. Status lokalis
Regio punggung
Inspeksi : luka uk + 5cm x 2cm, pus (+), darah (-), tepi luka hiperemis
Palpasi : nyeri tekan (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hasil
(06-01-2020)
RBC 5,38 x 106/mm3
HGB 16,1 g/dL
 HCT 47,1 %
PLT 410 x 103/mm3
WBC 18,5 x 103/mm3
GDS 381 mg/dl

Pemeriksaan
Hasil
(07-01-2020)
GDP 280 mg/dl
GD2PP 332 mg/dl
Kolesterol Total 123 mg/dl
Kolesterol LDL 97 mg/dl
Trigliserida 118 mg/dl
HbA1c 12,5%

Pemeriksaan
Hasil
(08-01-2020)
GDP 261 mg/dl

Pemeriksaan
Hasil
(09-01-2020)
GDP 233 mg/dl

E. DIAGNOSIS
Ulkus punggung et Causa Diabetes Mellitus tipe II
F. TATALAKSANA
1. Medikamentosa
 IVFD RL 16 tpm
 Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
 Paracetamol 1gr/8jam/iv
 Apidra 10-10-10
 Sansulin 0-0-18
2. Nonmedikamentosa
 Diet DM
  Menjaga kebersihan luka
3. Tindakan operatif
Debridment

G. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad sanasionam : Dubia
Ad fungsionam : Dubia