Pencabutan gigi

No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANJARSARI/.../../../.... 00 1/1
KLINIK
PRATAMA
BANJARSARI
Ditetapkan Oleh;
Penanggung Jawab Klinik
DAFTAR Tanggal Terbit
25 Desember 2019
TILIK
Dr............
Unit : …………………………...………………………………………
Nama Petugas : ………………….…..……………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………...……………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menyiapkan peralatan yang akan digunakan
untuk pencabutan gigi?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan keadaan umum
pasien, meliputi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
respirasi) dan riwayat kesehatan umum?

3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan intraoral, gigi yang

akan diekstraksi?
4. Apakah petugas meminta informed consent tertulis?
5. Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri (handscoon
dan masker)?
6. Apakah petugas melakukan asepsis daerah kerja?
7. Apakah Petugas melakukan anestesi?
8. Apakah Petugas menyimpan instrumen ke dalam almari alat.
9. Apakah petugas melakukan pemisahan gigi dan gusi
(separasi) dengan memakai ekskavator yang dimasukkan di
sulkus gingiva?
10. Apakah petugas menggunakan bein untuk mengungkit dan
menggoyangkan gigi?
11. Apakah tang yang dipilih sesuai dengan gigi yang akan dicabut?
12. Apakah petugas melakukan pencabutan gigi dengan gerakan
luksasi (posterior) dan rotasi (anterior), dengan posisi operator sesuai
dengan gigi yang akan dicabut?
13. Apakah petugas memeriksa kelengkapan gigi dan memeriksa
soket setelah pencabutan?
14. Apakah petugas mengkompresi soket gigi setelah pencabutan?
15. Apakah memberi tampon dan mengolesi antiseptic?
16. Apakah petugas memberikan instruksi pasca ekstraksi?
17. Apakah petugas memberikan terapi antibiotik, analgetik, dan
vitamin jika diperlukan?
Compliance rate (CR) : ........................................%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………....