016/PMH/RSUPM-P/I/2016

Lampiran : 1(satu set)

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja sama dalam pelayanan kesehatan
rujukan tingkat lanjutan bagi peserta BPJS Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Cabang Padangsidimpuan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS

Kesehatan Cabang Padangsidimpuan dengan RSU Permata Madina
Panyabungan tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi
Peserta Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 31 Januari 2016, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat
melakukan perpanjangan kerja sama dengan RSU Permata Madina
Panyabungan untuk menjadi rumah sakit pemberi pelayanan kesehatan bagi
masyarakat peserta BPJS Kesehatan di wilayah Kabupaten Mandailing Natal
untuk periode selanjutnya.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:

1. Foto copy Surat Izin Operasional RSU Permata Madina Panyabungan
2. Foto copy Surat Izin Penetapan Kelas RSU Permata Madina Panyabungan
3. Profil terbaru RSU Permata Madina Panyabungan
4. Foto copy Surat Izin Praktek seluruh dokter RSU Permata Madina
Panyabungan
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak
6. Surat Pernyataan bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang
berlaku dalam program Jaminan Kesehatan Nasional

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.