SELF ASSESSMENT DATA GEDUNG PUSKESMAS

Puskesmas : Tahun : 2019

No Gedung
PUSKESMAS
1 Luas bangunan (m²)
2 Tahun pendirian
3 Tahun renovasi
4 IMB (ada/tidak ada)
5 IPB (ada/tidak ada)
6 Kondisi bangunan

PUSKESMAS PEMBANTU.............................
1 Luas bangunan (m²)
2 Tahun pendirian
3 Tahun renovasi
4 IMB (ada/tidak ada)
5 IPB (ada/tidak ada)
6 Kondisi bangunan

PUSKESMAS PEMBANTU.............................
1 Luas bangunan (m²)
2 Tahun pendirian
3 Tahun renovasi
4 IMB (ada/tidak ada)
5 IPB (ada/tidak ada)
6 Kondisi bangunan
 SELF ASSESSMENT KETERSEDIAAN SARANA PUSKESMAS
Puskesmas : Tahun : 2019
Ada Tahun
No Sarana Kondisi
Ya Tidak Pendirian Renovasi
Ruang Pelayanan
1 Ruangan Pendaftaran dan rekam medik
2 Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum
3 Ruangan Tunggu
4 Ruangan Gudang Umum
5 KM/WC Pasien (Laki dan Wanita Terpisah)
6 Ruangan Gawat Darurat(RI) / Tindakan (NRI)
7 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
8 Ruangan Kesehatan Anak & Imunisasi
9 Ruangan Keluarga Berencana
10 Ruangan Persalinan dan Resusitasi Bayi
11 Ruangan Rawat Pasca Persalinan
12 Ruangan Sterilisasi
13 Ruangan Kes Gigi & Mulut
14 Ruangan Rawat Inap Wanita
15 Ruangan Rawat Inap Anak
16 Ruangan Rawat Inap Pria
17 Ruangan Jaga Perawat/Nurse Station
18 KM/WC Untuk Rawat Inap
19 Ruangan Geriatri (Usila)
20 Ruangan Konsultasi Gizi Puskesmas
21 Ruangan ASI / Laktasi
22 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
23 Ruangan Farmasi/Kamar Obat
24 Ruangan Apotek
25 Gudang Obat
26 Tempat/Area Penyimpanan Vaksin
27 Laboratorium
28 Ruangan Promosi Kesehatan
29 KM/WC Petugas
30 KM/WC Untuk Persalinan
31 Ruangan Istirahat Petugas

Ruang pendukung
1 Ruangan Sanitasi
2 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan I
4 Parkir Kendaraan Roda 4
5 Parkir Kendaraan Roda 2
6 Parkir Ambulance
7 Parkir Pusling Darat

Ruang Kantor
1 Ruang Kepala Puskesmas
2 Ruang Rapat/Diskusi
3 Ruangan Administrasi Kantor/Tata Usaha

Peralatan Untuk Pelayanan Luar Gedung Puskesmas

1 Kit UKS
2 Kit Bidan
3 Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
4 Kit Imunisasi
5 Kit Posyandu
6 Kit UKGS
7 Kit Kesehatan Lingkungan

Jaringan Pelayanan Puskesmas

1 Puskesmas Keliling
 SELF ASSESSMENT KETERSEDIAAN PRASARANA PUSKESMAS
Puskesmas : Tahun :
Ada Jumlah/ Fungsi
No Sarana
Ya Tidak Kapasitas Ya tidak
SUMBER LISTRIK
Listrik PLN
1 Daya Listrik Terpasang/Kapasitas

Genset
1 Jumlah genset yang berfungsi
2 Total Kapasitas Genset yg Berfungsi (kVA)
3 Jumlah Genset Keseluruhan
4 Jumlah Operator Genset Bersertifikat

UPS
1 Total Kapasitas UPS yg berfungsi (Volt Ampere)

Tenaga Surya
Total kapasitas listrik tenaga surya
Jumlah tenaga surya yang berfungsi

SUMBER AIR
PDAM
1 Rata Pemakaian PDAM Perhari (m³/hari)

Sumur Dangkal
1 Rata Pemakaian Air Sumur Dangkal Perhari

Mata Air
1 Rata-rata pemakaian mata air per hari

Air Hujan
1 Rata-rata pemakaian air hujan per hari

Mobil Tangki Air

1 Rata-rata pemakaian mobil tangki air per hari

Sungai/Danau
1 Rata-rata pemakaian air sungai/danau per hari

Sumur Dalam/Artesis
1 Rata-rata pemakaian air sumur dalam per hari

PENGOLAHAN LIMBAH
Limbah Padat
1 Total kapasitas incinerator
2 Jumlah incinerator yang berfungsi
3 Jumlah total incinerator (keseluruhan)
4 Temperatur ruang bakar pertama ⁰C

Tangki Septik
1 Jumlah tangki septik yg digunakan (liter/hari)

Limbah Cair (IPAL)

1 Total Kapasitas
2 Jumlah IPAL yang Berfungsi
3 Jumlah IPAL Yang Berijin
4 Jumlah IPAL Keseluruhan

TPS Limbah B3/infeksius

1 Jumlah TPS Limbah B3/infeksius
 Ada Jumlah/ Fungsi
No Sarana
Ya Tidak Kapasitas Ya tidak
Kerjasama Pengolahan Limbah Kepihak Berijin
1 MOU Limbah Padat/B3
2 MOU Limbah Cair

AMBULANS
Ambulans Transport
1 Jumlah ambulance transport kondisi baik
Jumlah ambulance transport kondisi rusak
2
ringan
Jumlah ambulance transport kondisi rusak
3
berat

GAS MEDIK & VAKUM MEDIK

Tabung
1 Manometer/Flowmeter
2 Tabung Oksigen/O2

PENDUKUNG PUSKESMAS
Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
1 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Baik
2 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Ringan
3 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Sedang
4 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Berat
 Ada Jumlah/ Fungsi
No Sarana
Ya Tidak Kapasitas Ya tidak

JARINGAN PUSKESMAS
Posyandu
1 Posyandu

Polindes/Poskesdes
1 Polindes/Poskesdes Kondisi Baik
2 Polindes/Poskesdes Kondisi Rusak Ringan
3 Polindes/Poskesdes Kondisi Rusak Berat
4 Polindes/Poskesdes Kondisi Rusak Sedang

Puskesmas Pembantu
1 Puskesmas Pembantu Kondisi Baik
2 Puskesmas Pembantu Kondisi Rusak Ringan
3 Puskesmas Pembantu Kondisi Rusak Berat
4 Puskesmas Pembantu Kondisi Rusak Sedang

PUSKESMAS KELILING
Puskesmas Keliling Roda 4
1 Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Baik
Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Rusak
2
Ringan     Keliling Roda 4 Kondisi Rusak Berat
Puskesmas
3
  
Puskesmas Keliling Roda 2
1 Puskesmas Keliling Roda 2 Kondisi Baik
Puskesmas Keliling Roda 2 Kondisi Rusak
2
Ringan    
3 Puskesmas Keliling Roda 2 Kondisi Rusak Berat 
Puskesmas Keliling Roda 4 Double Gardan
1 Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Baik
Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Rusak
2
Ringan
Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Rusak Berat
3
  
Puskesmas Keliling Air
1 Puskesmas Keliling Air Kondisi Baik
2 Puskesmas Keliling Air kondisi Rusak Ringan
3 Puskesmas Keliling Air Kondisi Rusak Berat

PENGKONDISIAN UDARA
AC split
Jumlah AC split yang berfungsi

PENANGGULANGAN BAHAYA KEBAKARAN

APAR
1 Jumlah APAR yang Berfungsi
2 Jumlah APAR Total (Keseluruhan)

SISTEM TELEKOMUNIKASI
Sambungan Suara Telepon (SST)
1 Jumlah SST Berfungsi
2 Jumlah SST

Jaringan Internet
1 Jumlah Saluran Jaringan Internet yang Berfungsi    
2 Jaringan Saluran Jaringan Internet
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
RUANG PELAYANAN
Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum
1 Meja periksa/tempat tidur periksa/Examination table -
2 Stetoskop/Stetoskop dewasa -
3 Spekulum hidung -
4 Timbangan dewasa -
5 Otoscope -
6 Lampu kepala/head lamp -
7 Bingkai uji coba trial lens
8 Reflex hammer/palu pengukur refleks
9 Lensa uji coba untuk pemeriksan refraksi -
10 Lup/kaca pembesar
11 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm -
12 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm -
13 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm -
14 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm -
15 Kaca nasopharing ukuran 2, 4, 5, 6 -
16 Baki logam tempat alat steril bertutup -
17 Baki logam tempat alat steril bertutup -
18 Nierbekhen besar -
19 Anuskop
20 Anuskop
21 Anuskop
22 Skinflod calliper
23 Pen light/lampu senter
24 Snellen chart 2 jenis (E chart + Alphabet chart)
25 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16.5 cm
26 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16.5 cm
27 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16.5 cm
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16.5 cm
29 Opthalmoscope
30 Lup binokuler 3-5 dioptri
31 Handle kaca laring
32 Metline (Pengukur lingkar pinggang)
33 Spekulum telinga P.241 (ukuran kecil, besar, sedang)
34 Termometer dewasa
35 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
36 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
37 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
38 Buku Ishihara-kanehara
39 Cotton applicator/pelilit kapas
40 Handle kaca nasopharing
41 Kaca laring ukuran 2, 4, 5, 6
42 Tonometer schiotz
43 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
44 Tensimeter anaeroid
45 Tensimeter digital
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
Ruang Gawat Darurat/Tindakan
1 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul/Tumpul
2 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul/Tumpul
3 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul/Tumpul
4 Torniket Karet
5 Gunting Pembalut
6 Kanula hidung anak
7 Otoscope
8 Semprit, Gliserin
9 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
10 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table
11 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul
12 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul
13 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul
14 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
15 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
16 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
17 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
18 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
19 Pinset telinga
20 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
21 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
22 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
23 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
24 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
25 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
26 Sungkup sedang/anak
27 Gunting Pembuka Jahitan Lurus
28 Gunting Pembuka Jahitan Lurus
29 Gunting Pembuka Jahitan Lurus
30 Kanula hidung dewasa
31 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
32 Timbangan dewasa;
33 Baki Logam tempat alat steril tertutup
34 Baki Logam tempat alat steril tertutup -
35 Baki Logam tempat alat steril tertutup -
36 Stetoskop anak
37 Kait dan kuret serumen
38 ECG/EKG/Electrocardiograph
39 Termometer Dewasa
40 Silinder Korentang Steril
41 Lampu kepala / head lamp
42 Termometer Anak
43 Dressing Forceps/korentang
44 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator
45 Kursi roda
46 Nierbekhen besar -
47 Nierbekhen besar
48 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
49 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam
50 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam
51 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm -
52 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
53 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
54 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
55 Nebulizer
56 Neck Collar, Anak
57 Neck Collar, Dewasa
58 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)
59 Doppler
60 Forceps Aligator
61 Forceps Aligator
62 Forceps Aligator
63 Forceps Bayonet
64 Forceps Bayonet
65 Forceps Bayonet
66 Guedel Airway / Oropharyngeal airway
67 Guedel Airway / Oropharyngeal airway
68 Gunting Bedah Standar, Lengkung
69 Gunting Bedah Standar, Lengkung
70 Gunting Bedah Standar, Lengkung
71 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul
72 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul
73 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul
74 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam
75 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam
76 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam
77 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam
78 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam
79 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam
80 Handle kaca laring
81 Handle kaca nasopharing
82 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
83 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
84 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
85 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
86 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)
87 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)
88 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)
89 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
90 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
91 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
92 Klem/pemegang jarum jahit
93 Klem/pemegang jarum jahit
94 Klem/pemegang jarum jahit
95 Magill forcep
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
96 Magill forcep
97 Magill forcep
98 Pinset Bedah, 14,5 cm
99 Pinset Bedah, 14,5 cm
100 Pinset Bedah, 14,5 cm
101 Pinset Bedah 18 cm
102 Pinset Bedah 18 cm
103 Pinset Bedah 18 cm
104 Pinset Epilasi
105 Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion (Desmares)
106 Retraktor, Pembuka Kelopak Mata
107 Spalk
108 Spekulum hidung
109 Spekulum Mata
110 Tensimeter anak
111 Tensimeter Anaeroid
112 Tensimeter Digital
113 Stand lamp (untuk tindakan)
114 Tiang infus
115 Tiang infus
116 Stetoskop Janin/ Fetoscope
117 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable
118 Timbangan anak
119 Tissue Forceps
120 Stretcher/Brankar
121 Hooked probes
122 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
123 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
124 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
125 Klem arteri 14 cm(kocher)
126 Klem arteri 14 cm(kocher)
127 Klem arteri 14 cm(kocher)
128 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)
129 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)
130 Laringoskop
131 Laringoskop neonatus bilah lurus
132 Laringoskop anak
133 bengkok
134 bengkok
135 bengkok
136 Pinset Anatomis, 14,5 cm
137 Pinset Anatomis, 14,5 cm
138 Pinset Anatomis, 14,5 cm
139 Pinset Anatomis, 18
140 Pinset Anatomis, 18
141 Pinset Anatomis, 18
142 Resusitator Dewasa
143 Resusitator bayi/neonatus
144 Resusitator Anak
145 Sungkup kecil/bayi/neonatus
146 Sungkup besar/dewasa
Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
Ruangan Rawat Pasca Persalinan
1 Timbangan bayi
2 Tabung oksigen 6 meterkubik dan regulator
3 Tensimeter anaeroid
4 Termometer anak
5 Stetoskop anak
6 Box/TT bayi/bed baby
7 Bed patient
8 Tiang infus
9 Termometer dewasa
10 Apgar timer

Ruangan Sterilisasi
1 Silinder Korentang Steril
2 Silinder Korentang Steril
3 Silinder Korentang Steril
4 Autoclave

Ruangan Kesehatan Gigi & Mulut

1 Dental unit
2 Dental unit
7 Nierbeken
8 Nierbeken
9 Nierbeken
10 Nierbeken
11 Nierbeken
12 Nierbeken
14 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
16 Double Ended Applier and Carve
21 Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak
23 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas
26 Dental chair/Dental chair/kursi gigi
28 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak
31 Sonde Lurus
32 Sonde Lurus
33 Sonde Lurus
34 Sonde Lurus
35 Sonde Lurus
36 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa
37 Kaca Mulut Datar No.4
38 Kaca Mulut Datar No.4
39 Kaca Mulut Datar No.4
40 Kaca Mulut Datar No.4
41 Kaca Mulut Datar No.4
43 Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
45 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table
46 Tangkai kaca mulut
47 Tangkai kaca mulut
48 Tangkai kaca mulut
49 Tangkai kaca mulut
50 Tangkai kaca mulut
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
52 Bein lurus besar
54 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
56 Tang Molar Rahang Atas Anak
58 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah
59 Sonde Lengkung
60 Sonde Lengkung
61 Sonde Lengkung
62 Sonde Lengkung
63 Sonde Lengkung
64 Polishing Bur
66 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
68 Spatula Pengaduk Semen Gigi
70 Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang
77 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas
81 Periodontal Probe
82 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri
85 Set Kursi Gigi Elektrik
87 Handpiece Straight
89 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas
90 Cuspidor Unit
92 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak
93 Pinset gigi
94 Pinset gigi
95 Pinset gigi
96 Pinset gigi
97 Pinset gigi
98 Klem/pemegang jarum jahit
99 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah
101 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
103 Penumpat Semen Berujung Dua
104 Atraumatic Restorative Treatment (ART)
105 Foot Controller untuk Handpiece
107 Batu Asah
110 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
112 Tang Molar 3 Rahang Atas
113 Bein Lurus Kecil
114 Hatchet
118 Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
120 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece
122 Compressor Oil less / Kompresor Oil less
125 Tang Gigi Premolar Rahang Atas
126 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
127 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
128 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
129 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
130 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
131 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
132 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
133 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
134 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
135 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
136 Enamel Access Cutter
137 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
138 Gunting Operasi Gusi ( Wagner ) (12 cm )
139 Jarum exterpasi
140 Jarum K-File (15-40)
141 Jarum K-File (45-80)
142 Light Curing
143 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
144 Penahan Lidah
145 Penumpat Plastis
146 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)
147 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
148 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
149 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)
150 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)
151 Tang Molar Susu Rahang Atas Anak
152 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak
153 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
154 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
155 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
156 Pelindung Jari
157 Mikromotor denken Straight dan Contra Angle Hand Piece
158 Skeler Ultrasonik

Ruangan Rawat Inap

1 Tabung oksigen -
2 Termometer digital -
3 Nebulizer -
4 Stetoskop/Stetoskop dewasa -
5 Resusitator dewasa -
6 Klem arteri 12 cm lengkung dengan gigi 1x2 (halstead mosquito) -
7 Klem arteri 12 cm lengkung dengan gigi 1x2 (halstead mosquito) -
8 Klem arteri 12 cm lengkung dengan gigi 1x2 (halstead mosquito) -
9 Pen light/lampu senter -
10 Waskom cuci
11 Bed patient -
12 Bed patient -
13 Bed patient -
14 Bed patient -
15 Bed patient
16 Spalk -
17 Klem arteri 12 cm lurus dengan gigi 1x2 (halstead mosquito) -
18 Klem arteri 12 cm lurus dengan gigi 1x2 (halstead mosquito)
19 Klem arteri 12 cm lurus dengan gigi 1x2 (halstead mosquito)
20 Skalpel tangkai pisau operasi -
21 Skalpel tangkai pisau operasi -
22 Pisau potong kulit -
23 Pisau potong kulit -
24 Pisau potong kulit
25 Lup/kaca pembesar -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
26 Lup/kaca pembesar -
27 Lup/kaca pembesar
28 Gunting lengkung ujung tajam (metzenbaum) 18 cm
29 Gunting lengkung ujung tajam (metzenbaum) 18 cm -
30 Gunting lengkung ujung tajam (metzenbaum) 18 cm -
31 Aspirator/vacuum/suction pump portable
32 Examination light/examination lamp/lampu periksa/hanging lamp
33 Tabung oksigen 6 meterkubik dan regulator -
34 Wing needle -
35 Wing needle
36 Wing needle -
37 Standar waskom,ganda -
38 Kanula/nasal oxygen cannula -
39 Klem kecil lurus -
40 Klem kecil lurus
41 Klem kecil lurus
42 Waskom cekung
43 Tiang infus
44 Pinset anatomis
45 Pinset anatomis
46 Tromol kasa/kain steril (150x150 mm)
47 Stretcher/brankar
48 Selang oksigen
49 Selang oksigen
50 Selang oksigen
51 Stetoskop bayi
52 Termometer anak
53 Klem/pemegang jarum jahit
54 Klem/pemegang jarum jahit
55 Klem/pemegang jarum jahit
56 Spekulum mata
57 Meja mayo/meja instrumen
58 Klem arteri lurus (kelly/kocher)
59 Klem arteri lurus (kelly/kocher)
60 Klem arteri lurus (kelly/kocher)
61 Klem arteri 12 cm, lurus tanpa gigi 1x2 (halstead mosquito)
62 Klem arteri 12 cm, lurus tanpa gigi 1x2 (halstead mosquito)
63 Klem arteri 12 cm, lurus tanpa gigi 1x2 (halstead mosquito)
64 Gunting mayo lurus/lengkung
65 Gunting mayo lurus/lengkung
66 Gunting mayo lurus/lengkung
67 Bak instrumen kaca
68 Resusitator anak
69 Fenster klem
70 Fenster klem
71 Fenster klem
72 Pinset anatomis 14.5 cm
73 Pinset anatomis 14.5 cm
74 Tempat tidur anak
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
75 Tempat tidur anak
76 Gunting lengkung ujung tumpul (metzenbaum) 18 cm
77 Gunting lengkung ujung tumpul (metzenbaum) 18 cm
78 Gunting lengkung ujung tumpul (metzenbaum) 18 cm
79 Baki logam tempat alat steril bertutup
80 Sonde pengukur dalam luka
81 Dressing forceps/korentang
82 Dressing forceps/korentang
83 Dressing forceps/korentang
84 Pinset bedah 18 cm
85 Pinset bedah 18 cm
86 Inkubator infant
87 Kateter penghisap 5F
88 Kateter penghisap 5F
89 Kateter penghisap 5F
90 Klem/pemegang silet
91 Klem/pemegang silet
92 Klem/pemegang silet
93 Gunting benang
94 Gunting benang
95 Gunting benang
96 Bisturi No. 10
97 Stetoskop anak
98 Silinder korentang steril
99 Silinder korentang steril
100 Silinder korentang steril
101 Tabung/sungkup untuk resusitasi
102 Tabung/sungkup untuk resusitasi
103 Tromol kasa/kain steril (125x120 mm)
104 Torniket karet
105 Gunting lurus ujung tumpul (metzenbaum) 18 cm
106 Gunting lurus ujung tumpul (metzenbaum) 18 cm
107 Gunting lurus ujung tumpul (metzenbaum) 18 cm
108 Waskom bengkok
109 Standar waskom, tunggal
110 Tensimeter digital
111 Tensimeter digital
Tensimeter digital/sphygmomanometer digital dengan manset untuk
112 bayi dan anak
113 Tensimeter dengan manset anak dan dewasa
114 Apgar time

Ruangan ASI/Laktasi
1 Breast pump/breast pump
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
Ruangan Farmasi/Kamar Obat
1 Gelas Pengukur 100mL
2 Micro balance
3 Batang pengaduk / Strirring Rod
4 Corong
5 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
6 Gelas Pengukur 10 mL
7 Gelas Pengukur 250 mL
8 Gelas Piala 100mL
9 Gelas Piala 500 mL
10 Gelas Piala 1L
11 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
12 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

Laboratorium
1 Tabung Kapiler Mikrohematokrit
2 Microscope binocular
3 Lemari Es
4 Hemositometer set
5 Batang pengaduk / Strirring Rod
6 Batang pengaduk / Strirring Rod
7 Batang pengaduk / Strirring Rod
8 Gelas Ukur 500 cc
9 Discrete photometric chemistry analyzer for clinical use/fotometer
10 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
11 Sentrifuse Mikrohematokrit
12 Corong Gelas (5 cm)
13 Corong Gelas (5 cm)
14 Corong Gelas (5 cm)
15 Pot spesimen dahak mulut lebar
16 Automated hemoglobin system/hematology analizer
17 Pot Spesimen Urine(mulut lebar)
18 Beaker Glass
19 Beaker Glass
20 Beaker Glass
21 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik
22 Gelas Pengukur 100mL
23 Tip Pipet
24 Tip Pipet
25 Tip Pipet
26 Botol pencuci
27 Erlenmeyer flask
28 Erlenmeyer flask
29 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
30 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
31 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
32 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
33 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
34 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
35 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
36 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
37 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
38 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
39 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
40 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
41 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
42 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
43 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
44 pipet Berskala (Vol 10 cc)
45 pipet Berskala (Vol 10 cc)
46 pipet Berskala (Vol 10 cc)
47 Rotator
48 Tabung Reaksi (12 mm)
49 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
50 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
51 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
52 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
53 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
54 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
55 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
56 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
57 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
58 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
59 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
60 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
61 Tabung Sentrifus
62 Tabung Sentrifus
63 Tabung Sentrifus
64 Tabung Sentrifus
65 Tabung Sentrifus
66 Tabung Sentrifus
67 Tally Counter
68 Termometer digital
69 Urinometer
70 Wadah Aquades
71 Westergren
72 Westergren
73 Westergren

Ruangan Promosi Kesehatan

1 Alat Permainan Edukatif (APE)
2 Buletin Board / Papan Informasi
3 Proyektor / LCD Proyektor
4 Televisi dan Antena
5 Papan Tulis Putih
6 Laptop
7 Food Model
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
8 Boneka Bayi
9 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan Pantom payudara)
10 Megaphone
11 Kamera Foto / Handy Camp
12 Gambar Anatomi Gigi
13 Fantom Gigi Dewasa
14 Fantom Gigi Dewasa
15 Poster-Poster
16 Komputer dan Printer
17 Leaflet-Leaflet
18 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone
19 Radio Kaset/ Tape Recorder
20 Biblioterapi
21 Cetakan Jamban
22 Cetakan Sumur Gali (Cicin)
23 Fantom Gigi Anak
24 Fantom Gigi Anak
25 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass)
26 Fantom Panggul Wanita
27 Flip Chart dan Stand
28 Gambar Anatomi Mata
29 Gambar Anatomi Mata 60 x 90
30 Gambar Panggul Laki-Laki
31 Fantom Mata Ukuran Asli
32 Layar Ukuran 1 x 1,5 M / Screen
33 VCD/ DVD Player

Ruangan Persalinan dan Resusitasi Bayi

1 Doyeri Probe Lengkung -
2 Dressing Forceps/korentang -
3 Dressing Forceps/korentang -
4 Dressing Forceps/korentang -
5 Dressing Forceps/korentang -
6 Dressing Forceps/korentang -
7 Dressing Forceps/korentang -
8 Dressing Forceps/korentang -
9 Dressing Forceps/korentang -
10 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
11 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil -
12 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil -
13 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil -
14 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil -
15 Bak instrumen tertutup Medium
16 Bak instrumen tertutup Medium -
17 Bak instrumen tertutup Medium -
18 Tiang infus
19 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
20 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar -
21 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
22 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar -
23 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar -
24 Gunting Operasi Lurus
25 Gunting Operasi Lurus -
26 Gunting Operasi Lurus -
27 Retraktor Finsen Tajam
28 Gunting Mayo CVD
29 Gunting Mayo CVD -
30 Gunting Mayo CVD -
31 Doppler
32 Gunting Iris Lengkung
33 Gunting Iris Lengkung -
34 Gunting Iris Lengkung -
35 spekulum Sims Kecil
36 spekulum Sims Kecil -
37 spekulum Sims Kecil -
38 spekulum Sims Kecil -
39 spekulum Sims Kecil -
40 Pipa endotrakeal Anak 2,5
41 Spekulum Sims Sedang
42 Spekulum Sims Sedang -
43 Spekulum Sims Sedang -
44 Spekulum Sims Sedang -
45 Spekulum Sims Sedang -
46 Pinset anatomis
47 Pinset anatomis -
48 Pinset anatomis -
49 Infant T piece System
50 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
51 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
52 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) -
53 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) -
54 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) -
55 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) -
56 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) -
57 Spekulum Sims Besar
58 Spekulum Sims Besar -
59 Spekulum Sims Besar -
60 Spekulum Sims Besar -
61 Spekulum Sims Besar -
62 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen Generator.
63 Gynecological Bed/Obstetric table and accessories -
64 Pipa endotrakheal no. 3.5 mm diameter internal -
65 Infant radiant warmer -
66 Needle Holder / Pemegang jarum
67 Needle Holder / Pemegang jarum -
68 Needle Holder / Pemegang jarum -
69 Kanula/Nasal oxygen cannula -
70 Kanula/Nasal oxygen cannula -
71 Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter internal -
72 Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter internal -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
73 Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter internal -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
74 Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter internal -
75 Gunting benang
76 Gunting benang -
77 Gunting benang -
78 Gunting benang -
79 Gunting benang -
80 Skalpel No. 4 -
81 Skalpel No. 4 -
82 Skalpel No. 4 -
83 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) -
84 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) -
85 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
86 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) -
87 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) -
88 Skalpel No. 3 -
89 Skalpel No. 3 -
90 Skalpel No. 3 -
91 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium -
92 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium -
93 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium -
94 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium -
95 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium -
96 Gunting tali pusat
97 Gunting tali pusat -
98 Gunting tali pusat -
99 Termometer Dewasa -
100 Baby Suction Pump -
101 Rigid laryngoscope / Laryngoscope Bilah Lurus -
102 Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter internal -
103 Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter internal -
104 Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter internal -
105 Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter internal -
106 Silinder Korentang Kecil -
107 Silinder Korentang Kecil -
108 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table -
109 Sonde Uterus Sims -
110 Sonde Uterus Sims -
111 Sonde Uterus Sims -
112 Klem Pemasang Klip Hegenbarth -
113 Klem Pemasang Klip Hegenbarth -
114 Klem Pemasang Klip Hegenbarth -
115 Stetoskop Janin/ Fetoscope -
116 Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter internal -
117 Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter internal -
118 Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter internal -
119 Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter internal -
120 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator -
121 Klem ovum -
122 Klem ovum -
123 Klem ovum -
124 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
125 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
126 Pinset Chirurgical
127 Pinset Chirurgical -
128 Pinset Chirurgical -
129 Resusitator Dewasa -
130 Pelvimeter Obstetrik -
131 Klem Mosquito Halsted Lengkung -
132 Klem Mosquito Halsted Lengkung -
133 Klem Mosquito Halsted Lengkung -
134 Fenster klem -
135 Fenster klem -
136 Fenster klem -
137 Tenakulum Schroeder -
138 Tenakulum Schroeder -
139 Tenakulum Schroeder -
140 Lampu periksa Halogen -
141 Pinset Jaringan Semken -
142 Pinset Jaringan Semken -
143 Pinset Jaringan Semken -
144 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher -
145 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher -
146 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher -
147 Tensimeter
148 Tensimeter
149 Klem Mosquito Halsted Lurus -
150 Klem Mosquito Halsted Lurus -
151 Klem Mosquito Halsted Lurus -
152 Laringoskop neonatus bilah lurus -
153 Infant T piece resuscitator dengan PEEP
154 Bak instrumen tertutup kecil
155 Bak instrumen tertutup kecil -
156 Bak instrumen tertutup kecil -
157 Stetoskop Duplex Neonatus
158 Klem Penarik Benang AKDR
159 Klem Penarik Benang AKDR -
160 Klem Penarik Benang AKDR -
161 Aligator Ekstraktor AKDR
162 Aligator Ekstraktor AKDR -
163 Aligator Ekstraktor AKDR -
164 Gunting episiotomi
165 Gunting episiotomi -
166 Gunting episiotomi -
167 Klem Linen Backhauss
168 Klem Linen Backhauss -
169 Klem Linen Backhauss -
170 Tensimeter Digital
171 Tensimeter Anaeroid
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
Ruangan KIA, KB & Imunisasi
1 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher
2 Anuskop
3 Anuskop
4 Anuskop
5 Bak instrumen dengan tutup
6 Baki logam tempat alat steril bertutup
7 Baki logam tempat alat steril bertutup
8 Doppler
9 Gunting benang
10 Gunting verband
11 Korcher tang
12 Mangkok untuk larutan
13 Meja mayo/meja instrumen
14 Meja periksa ginekologi dan kursi pemeriksa
15 Reflex hammer/palu pengukur reflex
16 Pen lancet
17 Pinset anatomi panjang
18 Pinset anatomi pendek
19 Pinset bedah/operasi
20 Silinder korentang steril
21 Sonde mulut
22 Spekulum vagina (cocor bebek) besar
23 Spekulum vagina (cocor bebek) besar
24 Spekulum vagina (cocor bebek) besar
25 Spekulum vagina (cocor bebek) kecil
26 Spekulum vagina (cocor bebek) kecil
27 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
28 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
29 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
30 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
31 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
32 Spekulum sims
33 Tensimeter anaeroid
34 Stand lamp (untuk tindakan)
35 Stetoskop/Stetoskop dewasa
36 Stetoskop janin/fetoscope
37 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm
38 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm
39 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16.5 cm
40 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16.5 cm
41 Tampon tang
42 Meja periksa/tempat tidur periksa/examination table
43 Termometer dewasa
44 Timbangan dewasa
45 Torniket karet
46 Alat pengukur panjang bayi
47 Flowmeter anak (high flow)
48 Flowmeter neonatus (low flow)
49
Examination light/examination lamp/lampu periksa/hanging lamp
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
50 Pengukur lingkar kepala
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
51 Pengukur tinggi badan anak
52 Tensimeter digital/sphygmomanometer digital dengan manset untuk
bayi dan anak
53 Stetoskop pediatric
54 Termometer anak
55 Timbangan anak
56 Timbangan bayi
57 Implat kit
58 IUD kit
59 Vaccine carrier
60 Vaccine refrigerator

PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 Termometer digital
2 Peak-flow meter for spirometry -
3 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
4 Gunting Angkat Jahitan -
5 Pen Light / Lampu Senter
6 Gunting Verband
7 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
8 Gunting Iris Lurus
9 Pinset Chirurgical
10 Kom Iodine
11 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
12 Nierbeken
13 Gunting Bedah
14 Stetoskop anak -
15 Kom Kapas Steril
16 Bleeding time device/Lancet
17 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
18 Bak Instrumen dengan tutup
19 Kom dilengkapi tutup -
20 Pinset anatomis -
21 Timbangan dewasa; -
22 Tensimeter Digital
23 Tensimeter, Air Raksa dengan manset anak dan dewasa

Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier

Kit UKS
1 Torniket Karet
2 Timbangan dewasa;
3 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
4 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
5 Spekulum hidung
6 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
7 Pengait serumen
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
8 Tes buta warna (ISHIHARA)
9 Termometer air raksa
10 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
11 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus -
12 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) -
13 Garpu tala
14 Tensimeter Digital -
15 Pinhole -
16 Tensimeter dengan manset anak dan dewasa

Kit Bidan
1 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
2 Waskom Cekung
3 Gunting benang
4 Gunting benang -
5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
6 Sonde Mulut -
7 Pisau Pencukur -
8 Pisau Pencukur -
9 Mangkok untuk larutan
10 Mangkok untuk larutan -
11 Resusitasi Bayi beserta masker -
12 bengkok besar -
13 bengkok besar -
14 Pinset Anatomi Panjang
15 Pinset Anatomi Panjang -
16 Korcher Tang -
17 Korcher Tang -
18 Tromol Kasa / Kain Steril
19 Termometer Dahi dan Telinga -
20 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
21 Alat pengukur panjang bayi -
22 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable -
23 Tensimeter
24 Timbangan dewasa;
25 Klem tali pusat
26 Klem tali pusat -
27 Toples Kapas/Kasa Steril
28 Stetoskop bayi -
29 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
30 Stetoskop/Stetoskop Dewasa -
31 Pelvimeter Obstetrik -
32 Timbangan bayi -
33 Gunting Verband
34 Pita Pengukur Lila
35 Meteran
36 Meteran -
37 Waskom Bengkok -
38 Doppler -
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
40 Spekulum Sims -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
41 Tampon tang
42 Baki Logam tempat alat steril tertutup
43 Baki Logam tempat alat steril tertutup -
44 Pengukur lingkar kepala -
45 Analisa Hb -
46 Stetoskop Janin/ Fetoscope -
47 Penjepit Uterus -
48 Penjepit Uterus -
49 Baby scale with tray -
50 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir -
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang -
52 Gunting episiotomi
53 Gunting episiotomi -
54 Termometer Dewasa
55 Pinset Anatomi Pendek
56 Pinset Anatomi Pendek -
57 Sonde Uterus (Uterine Sound) -
58 Sonde Uterus (Uterine Sound) -
59 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm -
60 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher -
61 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher -
62 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) -
63 Torniket Karet
64 bengkok kecil
65 bengkok kecil
66 Resusitasi Dewasa beserta masker -
67 Tabung untuk bilas vagina -
68 Termometer digital
69 Bleeding time device/Lancet -
70 Bak Instrumen dengan tutup
71 Bak Instrumen dengan tutup -
72 Silinder Korentang Steril
73 Silinder Korentang Steril -
74 Gunting tali pusat
75 Gunting tali pusat -
76 Penutup Mata (Okluder) -
77 Pinset Bedah/Operasi
78 Pinset Bedah/Operasi -
79 Tensimeter Anaeroid

Kit Posyandu
1 Timbangan bayi
2 Termometer Anak
3 Gunting Perban
4 Food Model
5 Timbangan dewasa;
6 Alat Permainan Edukatif (APE)
7 Alat Permainan Edukatif (APE) -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
Kit UKGS
1 Tang Molar Rahang Atas Anak -
2 Batu Asah -
3 Pinset gigi -
4 Pinset gigi -
5 Pinset gigi -
6 Pinset gigi -
7 Pinset gigi -
8 Ekskavator Berujung Dua (Besar) -
9 Ekskavator Berujung Dua (Besar) -
10 Ekskavator Berujung Dua (Besar) -
11 Ekskavator Berujung Dua (Besar) -
12 Ekskavator Berujung Dua (Besar) -
13 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) -
14 Tangkai kaca mulut -
15 Tangkai kaca mulut -
16 Tangkai kaca mulut -
17 Tangkai kaca mulut -
18 Tangkai kaca mulut -
19 Sterilisator (Pressure Cooker) -
20 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak -
21 Hatchet -
22 Enamel Access Cutter -
23 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) -
24 Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar -
25 Tang Pencabutan Anak -
26 Kaca Mulut Datar No.4 -
27 Kaca Mulut Datar No.4 -
28 Kaca Mulut Datar No.4 -
29 Kaca Mulut Datar No.4 -
30 Kaca Mulut Datar No.4 -
31 Sonde Lengkung -
32 Sonde Lengkung -
33 Sonde Lengkung -
34 Sonde Lengkung -
35 Sonde Lengkung -
37 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak -
38 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) -
39 Tang Molar Susu Rahang Atas Anak -
40 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) -
41 Kursi Gigi Lapangan -
42 Double Ended Applier and Carve -
43 Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil -
44 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa -
45 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak -
46 Sonde Lurus -
47 Sonde Lurus -
48 Sonde Lurus -
49 Sonde Lurus -
50 Sonde Lurus -
59 Tang Molar Rahang Bawah Anak -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
60 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) -
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
61 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) -
62 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) -
63 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) -
64 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) -
65 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) -
66 Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang -
67 Spatula Plastik -
68 Spatula Pengaduk Semen -
69 Spatula Pengaduk Semen -
70 Penumpat Plastis -
71 Penumpat Plastis -

Kit Kesehatan Lingkungan

1 Cakram (kekeruhan kolam renang) -
2 Pisau pemotong yang steril -
3 Penangkap nyamuk dan larva -
4 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter) -
5 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) -
6 Digital chlorin test kit -
7 Colorimeter, photometer, or spectrophotometer for clinical use/Kolorimeter, fotometer, spektrofotometer -
8 Botol sampel air berpemberat -
9 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet -
10 Hygrometer -
11 Tabung Pengukur Kekeruhan -
12 Fly sweep net (fly griil) -
13 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga -
14 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) -
15 Digital Ph meter -
16 Fogging Machine -
17 Turbidity meter -
18 Termometer digital -
19 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) -
20 Botol sampel air bermulut lebar -
21 Comparator untuk mengukur (iron, magnese,nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved solid) -

JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas Keliling
1 Semprit Untuk Telinga dan Luka
2 Semprit Untuk Telinga dan Luka
3 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas
4 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal)
5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
6 Spatula Pengaduk Semen Gigi
7 Tandu Lipat
8 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
9 Semprit Air
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
11 Meteran
12 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah
13 Pinset Anatomis, 14,5 cm
14 Pinset Anatomis, 14,5 cm
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
15 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
16 Spalk
17 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
18 Torniket Karet
19 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial)
20 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri
21 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah
22 Stereo Sound System
23 Sterilisator Portable
24 Pinset gigi
25 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah
26 Bein lurus besar
27 Tensimeter anak
28 Tangkai kaca mulut
29 Bleeding time device/Lancet
30 Semprit, Gliserin
31 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
32 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)
33 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)
34 Gunting Bedah Standar, Lengkung
35 Gunting Bedah Standar, Lengkung
36 IUD Kit
37 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
38 Termometer Dewasa
39 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
40 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
41 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
42 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas
43 Sonde Bengkok
44 Klem/pemegang jarum jahit
45 Klem/pemegang jarum jahit
46 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil kecil dan taring bawah
47 Microphone Tanpa Kabel
48 Penumpat Plastis
49 Tensimeter Anaeroid
50 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)
51 Waskom Cekung
52 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
53 Gunting Pembalut
54 Gunting Pembalut
55 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
56 Silinder Korentang Kecil
57 Alat pengukur panjang bayi
58 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
59 Stetoskop Janin/ Fetoscope
60 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
 Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Kondisi (Baik/tidak Sumber dana Harga Keterangan
Pengadaan berfungsi/tidak beroperasi) Perolehan
61 Sonde Uterus (Uterine Sound)
62 Timbangan dewasa;
63 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas
64 Irigator dengan konektor nilon, lurus
65 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)
66 Termometer Anak
67 Bein Lurus Kecil
68 VCD/ DVD Player dan Karoeke yang kompatible dengan berbagai media
69 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
70 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
71 Proyektor / LCD Proyektor
72 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
73 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet
74 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
75 Waskom Bengkok
76 Generator Set mini
77 Breast pump/breast pump
78 Timbangan bayi
79 Implant Kit
80 Stetoskop anak
81 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
82 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan
83 Sonde Lurus
84 Kaca Mulut Datar No.4
85 Pinset Anatomis, 18
86 Pinset Anatomis, 18
87 Baki Logam tempat alat steril tertutup
88 Baki Logam tempat alat steril tertutup
 KUESIONER PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

No. Pertanyaan Ada/tidak ada

Apakah Puskesmas Saudara memiliki unit yang bertangggung
1 jawab dalam pemeliharaan peralatan kesehatan?
Jika ada, apakah unit yang bertanggungjawab dalam
2 pemeliharaan peralatan kesehatan memiliki uraian tugas?
Apakah uraian tugas pengelola pemeliharaan peralatan
3 kesehatan sudah ditetapkan dengan SK kepala Puskesmas?
Apakah Puskesmas Saudara memiliki petugas yang secara
khusus bertanggungjawab dalam pemeliharaan peralatan
4 kesehatan?
Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan memiliki
5 kemampuan yang memadai?
Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan telah mengikuti
6 pelatihan pemeliharaan peralatan kesehatan ?
Apakah tersedia kebijakan pengelolaan peralatan kesehatan di
7 puskesmas?

8 Apakah setiap alat memiliki kartu pemeliharaan?

9 Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pengoperasian ?

10 Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pemeliharaan ?

Apakah setiap alat memiliki prosedur tetap pengoperasian
11 (standard operating procedure) ?
Apakah setiap alat memiliki prosedur tetap pemeliharaan
12 (standard maintenance procedure) ?

13 Apakah ada perencanaan program pemeliharaan?

14 Apakah ada jadwal pemeliharaan ?

Apakah ada perencanaan pengadaan suku cadang dan bahan
15 pemeliharaan?
Apakah petugas pemeliharaan dilibatkan dalam perencanaan
16 pengadaan alat kesehatan ?
Apakah pengadaan alat kesehatan baru dan suku cadang
17 berdasarkan data hasil pemeliharaan peralatan kesehatan?

18 Apakah tersedia biaya pemeliharaan?

19 Apakah jumlah biaya pemeliharaan memadai?

Apakah Puskesmas Saudara memiliki ruangan/gudang
penyimpanan alat dan suku cadang pemeliharaan peralatan
20 kesehatan ?

21 Apakah memiliki peralatan kerja yang memadai?

22 Apakah suku cadang dan bahan pemeliharaan mencukupi ?
Apakah Puskesmas Saudara memiliki daftar inventaris peralatan
23 kesehatan ?

24 Apakah daftar inventaris tersebut lengkap ?

Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan uji penerimaan (uji
25 fungsi dan uji coba) ?
Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan pelatihan untuk
26 operator?

27 Apakah pemeliharaan alat mengikuti SOP ?

28 Apakah dilakukan pemeliharaan preventif peralatan kesehatan?

Apakah alat yang wajib kalibrasi dilakukan kalibrasi setiap
29 tahun ?
Apakah lebih dari 50% alat kesehatan wajib kalibrasi yang ada di
30 Puskesmas Saudara memiliki sertifikat kalibrasi?
Apakah pernah terjadi kegagalan alat yang mengakibatkan luka
31 serius/kematian pada pasien / petugas ?
Apakah lebih dari 50% peralatan memenuhi usia pakai
32 (lifetime) ?

33 Apakah tingkat kerusakan alat kurang dari 30%?

Apakah setiap pelaksanaan kegiatan pengelolaan alat kesehatan
34 dilaksanakan pencatatan?
Apakah kegiatan pelaksanaan kegiatan pengelolaan alat
35 kesehatan ada laporannya?
 KUESIONER BANGUNAN/SARANA PUSKESMAS

No.
1
2
3

5
6

8
9

10

11
12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27
28
29

30

31

32

33
34

35
 KUESIONER BANGUNAN/SARANA PUSKESMAS

PERTANYAAN
Apakah koefisien dasar bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60%?
Apakah koefiseien lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8?
Apakah koefisien daerah hijau (KDH) Puskesmas minimal 15%?
Apakah tata letak ruang pelayanan pada bangunan puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan?

Apakah pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian?
Apakah lebar koridor puskesmas minimal 2,4 meter rapi dan bersih?

Apakah tinggi langit-langit puskesmas minimal 2,8 meter Rapi dan bersih?

Apakah bila Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7⁰?

Apakah bangunan Puskesmas Permanen Rapi dan bersih?
Apakah lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75 tahun 2014 dalam kondisi baik, Rapi dan
bersih?
Apakah lambang puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak
jauh?
Apakah papan Nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain?

Apakah atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih?

Apakah material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap
air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih?

Apakah dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih?

Apakah dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih?

Apakah material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah lebar bukaan pintu utama puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih?
Apakah lebar bukaan pintu ruang gawat darurat puskesmas minimal 120 cm dan dalam
kondisi baik, Rapi dan bersih?
Apakah pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta mudah
untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, Rapi, bersih?

Apakah material pintu untuk KM/WC kedap air?

Apakah mempunyai KM/WV untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail dan
symbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik, Rapi dan bersih?
Apakah halaman puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan dalam kondisi baik, Rapi dan
bersih?

Apakah tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun?
Apakah kursi ruang tunggu cukup/memadai jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan tidak
menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih?
Apakah meubelair puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih?

Apakah tersedia perencanaan ruangan untuk menghadapi KLB, bencana atau wabah?
Apakah terdapat tempat poster penyuluan yang tertata rapi dan bersih di bangunan
Puskesmas?

Apakah terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di
halaman puskesmas?
Apakah terdapat taman yang berisi tanaman perdu dan tanaman obat yang tertata rapi di area
puskesmas?

Apakah terdapat biopori di area puskesmas?

Apakah terdapat KIR (kartu inventaris ruangan) pada setiap ruangan puskesmas?
YA/TIDAK
 KUESIONER LOKASI PUSKESMAS

No. PERTANYAAN YA/TIDAK

1 Apakah Puskesmas mempunyai sertifikat tanah?-
2 Apakah Puskesmas mempunyai IMB?-
3 Apakah Puskesmas mempunyai SLF (Sertifikat Laik Fungsi)?-
4 Apakah
Apakah Puskesmas
Puskesmas Tidak
Tidak terletak di tepi
dekat kaki lereng?-
gunung yang rawan terhadap tanah
5 longsor?-
Apakah Puskesmas Tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang
6 dapat mengikis pondasi?-
7 Apakah Puskesmas Tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif?-
8 Apakah Puskesmas Tidak di daerah rawan tsunami?-
9 Apakah Puskesmas Tidak di daerah rawan banjir?-
10 Apakah Puskesmas Tidak dalam zona topan?-
11 Apakah Puskesmas Tidak di daerah rawan badai?-
12 Apakah Puskesmas mudah di jangkau oleh masyarakat?-
13 Apakah Puskesmas memiliki akses transportasi umum?-
Apakah Puskesmas Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
14 disabilitas yang rapi dan bersih?-
15 Apakah fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih?-
Apakah tersedia pagar keliling untuk pengamanan puskesmas dalam kondisi
16 baik, rapi dan bersih?-
Apakah Puskesmas Tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan
17 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)?-
18 Apakah Puskesmas mempunyai Dokumen lingkungan (UKL/UPL atau PPLH)?
 KUESIONER PRASARANA PUSKESMAS

No. PERTANYAAN YA/TIDAK

1 Apakah Puskesmas menggunakan Ventilasi alami?- Tidak
Apakah ventilasi Alami pada ruangan minimal 15 % dari luas lantai
2 ruangan tersebut?- Tidak
Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang
3 terawat dan bersih?- Ya
Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang
4 terawat dan bersih?- Ya
Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang
5 terawat dan bersih?-
Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang pasca
6 persalinan/nifas yang terawat dan bersih?-
Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium
7 yang terawat dan bersih?- Ya
Apakah penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran udara
8 bergerak dari petugas
Apakah ventilasi ruangkesehatan kearah
tunggu dan pasien?-membuat nyaman
pemeriksaan Ya
pasien dan pekerja puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan
9 bersih?-
Apakah pencahayaan dalam ruangan puskesmas terdistribusi Ya
10 merata?-
Apakah lampu-lampu yang digunakan Puskesmas dari jenis hemat Ya
11 energi?- Ya
Apakah ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan
mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat
12 pencahayaan rata-rata 200 Lux dan nyaman?- Ya
Apakah ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar;
13 rmempunyai
Apakah ruangtingkat pencahayaan
Tunggu, rata-rata
KM/WC, Laundry, 300 Lux
Gudang Umum,dan Dapur
nyaman?-
& Ya
Pantry; rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 100 Lux dan
14 nyaman?- Ya
Apakah ketersediaan air bersih di puskesmas dalam keadaan baik
15 dan bersih serta mengalir 24 jam?- Ya
Apakah Puskesmas melalukan pemeriksaan kualitas air bersih (fisik,
16 kimia, biologi) minimal 6 bulan sekali?- Ya
Apakah hasil pemeriksaan kualitas air bersih (fisik, kimia, biologi)
17 puskesmas sesuai peraturan baku mutu air bersih?- Ya
18 Apakah saluran air limbah puskesmas kedap air, rapi dan tidak bau?-
19 Apakah terdapat IPAL puskesmas?-
Apakah IPAL Puskesmas mempunyai ijin pembuangan limbah cair dari
20 dinas lingkungan
Apakah Puskesmas hidup setempat?-
melakukan pemeriksaan kualitas (fisik, kimia,
biologi) terhadap hasil olahan limbah cair/efluen minimal 3 bulan
21 sekali?- Ya
Apakah hasil pemeriksaan kualitas air olahan limbah cair/efluen
22 sesuai baku mutu?- Ya
Apakah Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda
23 tajam, dan sampah non infeksius?- Ya
Apakah terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3
puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi
24 dan bersih?- Ya
Apakah tersedia wastafel pada ruang tindakan melahirkan, ruang
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut dan ruang farmasi dalam
25 kondisi baik, rapi dan bersih?- Ya
 Apakah tidak ada serbet untuk mengeringkan tangan di dekat
26 wastafel?- Ya
Apakah tersedia handrub di ruang pelayanan dan koridor puskesmas
27 dalam kondisi baik, rapi dan bersih?- Ya
28 Apakah listrik tersedia 24 jam dalam sehari?- Ya
Apakah ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan
29 puskesmas?- Ya
Apakah tersedia sumber Daya Listrik cadangan/darurat minimal 75%
30 dari daya listrik normal?- Ya
Apakah peletakan/penataan kabel puskesmas dalam kondisi yang
31 aman, baik dan rapi?- Ya
32 Apakah Tersedia Saluran Telefon Kabel Puskesmas?- Ya
33 Apakah Tersedia Telefon Celluler Khusus Puskesmas?- Ya
34 Apakah Tersedia Telefon Khusus di Unit Gadar?- Ya
35 Apakah Tersedia Sarana Komunikasi Radio?-
36 Apakah
Apakah Tersedia
pemanggilanJaringan Internet
pasien yang dengan
terdengar berfungsi?-
jelas di area ruang Ya
37 tunggu?- Ya
38 Apakah terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas?- Ya
39 Apakah terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar?- Ya
Apakah terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut
40 antrian pasien yang sedang di panggil?- Ya
Apakah terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor
41 antrian tertentu? Ya