LONG CASE PADA BAYI

Unit : RSUD. Dr. H. MOCH ANSARI SALEH

Ruang/Kamar : Ruang Bayi
Tgl Masuk RS : 06 Februari 2019
Tgl Pengkajian : 16 Februari 2019
Waktu pengkajian : 16.00 Wita

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. A
Tempat/Jam Lahir : RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin,
30-01- 2019 (22.35 Wita)
Jenis Kelamin : Perempuan
2. IBU
Nama Inisial : Ny. A
Umur : 34 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Anjir Pasar
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. A. A
Umur : 37 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Anjir Pasar
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Alamat : Anjir Pasar
Hubungan dengan Klien : Ibu

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IGD
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : Susp Infeksi Neonatorum
Saat penngkajian : Hiperbilirubin + BBLR

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Normal (spontan)
Pertolongan persalinan : Dokter
 Usia kehamilan :  Post term  Aterm
 Preterm  Imaturus
Anak ke : 3 (Hidup : 3 Meninggal : 0 )
Lama persalinan : Kala I :-
Kala II : -
Kala III : -
Waktu pecah ketuban :-
Warna air ketuban : Keruh
Bayi lahir 30 detik :  Menangis  Tidak menangis
Resusitasi :  Dilakukan  Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) :  Dilakukan  Tidak dilakukan
Alasan : Tidak ada
APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 2 2 2
2. Pulse 1 1 2
3. Grimace 2 2 2
4. Activity 1 2 2
5. Respiratory 1 1 1
TOTAL 7 8 9

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care :  Dokter 1 kali
 Bidan 2 kali
 Tidak pernah
 Lain-lain
Imunisasi TT : Ya
Tablet Fe : Selama kehamilan
Keluhan
Trimester I : Mual muntah, tidak nafsu makan dan pusing
Trimester II : Mual
Trimester III : Tidak ada keluhan
Kebiasaan waktu hamil
Makan : Makanan seperti biasa sayuran, ikan, ayam dan buah-
buahan.
Minum : Minum susu untuk ibu hamil
Obat-obatan : Tidak ada kecuali tablet FE
Jamu : Tidak ada
Rokok : Tidak ada
Penyulit kehamilan : Tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 TBC  Malaria
 Hepatitis  Penyakit jantung
 Ginjal  Asma
 DM  Hipertensi
 Gonorrhoe/GO  Syphilis
 HIV/AIDS  Infeksi virus
 Jiwa  Epilepsy
 Kista  Lain-lain, tidak ada
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
 TBC  Malaria
 Hepatitis  Penyakit jantung
  Ginjal  Asma
 DM  Hipertensi
 Gonorrhoe/GO  Syphilis
 HIV/AIDS  Infeksi virus
 Jiwa  Epilepsy
 Kista  Lain-lain, tidak ada
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
 TBC  Malaria
 Hepatitis  Penyakit jantung
 Ginjal  Asma
 DM  Hipertensi
 Gonorrhoe/GO  Syphilis
 HIV/AIDS  Infeksi virus
 Jiwa  Epilepsy
 Kista  Lain-lain, tidak ada

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
 Menerima  Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
 Menerima  Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
 Baik  Kurang baik  Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
 Mertua  Kakak kandung  Orang tua sendiri
 Tidak ada

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
Tidak ada pantangan pada saat kehamilan.

H. NUTRISI
ASI, on demand :  Ya  Tidak
Colostrums :  Ya  Tidak, alasan
PASI :  Ya  Tidak
Alasan : Tidak ada
Jenis : Tidak ada

I. ELEMINASI
Miksi :  Belum  Sudah 1x/24 jam
Mekonium :  Belum  Sudah 3x/24 jam
Konsistensi :
Warna :

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :  Baik  Lemah
TTV : R : 50 x/mnt HR : 136 x/mnt
S : 36,6 °C
Aktivitas bayi :  Aktif  Merintih  Tidak menangis
 Letargi
Kulit :  Normal  Cianosis  Mengelupas
 Pucat  Keriput  Ikterik
Lanugo :  Ada  Tidak ada
Vernik Caseosa :  Ada  Tidak ada
Tanda lahir : Tidak ada
KEPALA
Kepala :  Bersih  Kotor  Lain-lain
Bentuk kepala :  Normal  Caput suksedanium
 Cephal haematoni  Hydrocephal
 Anecephal  Makrocephal
 Microcephal
Sutura :  Normal  Molage/moulding  Melebar
MATA
Sclera :  Ikterik  Tidak ikterik
Conjungtiva :  Anemis  Tidak anemis
Palpebra :  Edema  Tidak edema
Bentuk :  Normal  Menonjol  Cekung
 Strabismus  Nigtagmus
Perdarahan :  Ada  Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
HIDUNG
Bentuk :  Simetris  Tidak simetris
Nafas cuping hidung :  Ada  Tidak ada
MULUT
Bentuk :  Normal  Labio skizis
 Labio palate skizis
Kebersihan :  Bersih  Ada monilia
Luka pada bibir :  Ada  Tidak ada
Lidah :  Kotor  Tidak kotor
Lain-lain : Tidak ada
LEHER
Glandula thyroidea :  Bengkak  Tidak bengkak
Struma :  Ada  Tidak ada
Torticolis :  Ada  Tidak ada
DADA
Bentuk :  Normal  Funnel chest  Barrel chest
Retraksi :  Ada  Tidak ada
Clavikula :  Normal  Abnormal
Bunyi nafas :  Vesikuler  Bronkovesikuler
 Whezing  Ronkhi
Bunyi jantung :  Normal  Rales  Mur-mur
Lain-lain : Tidak ada
ABDOMEN
Bentuk :  Normal  Skapoid  Distensi
 Omfalokel
Auskultasi abdomen :  Timpany  Hypertimpany
Bising usus :  Tidak terdengar  Ada : .......... x/mnt
Perkusi abdomen :  Sonor  Pekak
Tali pusat :  Arteri : ......... buah  Vena : ...... buah
 Normal  Layu  Lain-lain
PUNGGUNG
Bentuk :  Normal  Lordosis  Kiposis
 Skoliosis
Spina bifida :  Ada  Tidak ada
Meningocele :  Ada  Tidak ada
 Dimple :  Ada  Tidak ada

GENETALIA PEREMPUAN
Genetalia :  Normal  Hipospadia  Epispadia
 Hemaprodite
Lain-lain : Tidak ada
Anus :  Ada  Atresia ani
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan :  Lengkap  Tidak lengkap : ...... buah
Jumlah jari kaki :  Lengkap  Tidak lengkap : ...... buah
Polidaktili :  Ada  Tidak ada
Paralisis :  Ada  Tidak ada
Fraktur :  Ada  Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan lahir : 2500 gram
Berat badan sekarang : 2000 gram
Panjang badan : 54 cm
Lingkar lengan atas : 7 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar perut : 35 cm
Ukuran kepala : 34 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting :  Ada  Tidak ada
Reflek sucking :  Ada  Tidak ada
Reflek swallowing :  Ada  Tidak ada
Reflek graps :  Ada  Tidak ada
Reflek babinski :  Ada  Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% :  Diberi  Tidak diberi
Vitamin K :  Diberi  Tidak diberi
Imunisasi hepatitis :  Diberi  Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Tanggal: 14 Februari 2019 (17.32 Wita)
Parameter Result Ref. Range Ket
WBC 15.2 × 10 ^9/L 4.0 – 10.0 Tinggi
Lymph# 2.8 × 10 ^9/L 0.8 – 4.0 Normal
Mid# 1.1 × 10 ^9/L 0.1 -1.5 Normal
Gran# 11.3 × 10 ^9/L 2.0 – 7.0 Tinggi
Lymph% 18.5 % 20.0 – 40.0 Rendah
Mid% 7.2 % 3.0 – 15.0 Normal
Gran% 74.3 % 50.0 – 70.0 Tinggi
HGB 14.3 g/dL 11.0 – 16.0 Normal
RBC 4.37 × 10 ^12/L 3.50 – 5.50 Normal
HCT 44.5 % 37.0 – 34.0 Normal
MCV 101.9 Fl 80.0 – 100.0 Tinggi
MCH 32.7 pg 27.0 – 34.0 Normal
MCHC 32.1 g/dL 32.0 – 36.0 Normal
RDW-CV 20.0 % 11.0 – 16.0 Tinggi
RDW-SD 78.4 fL 35.0 – 56.0 Tinggi
PLT 459 × 10^9/L 150 – 350 Tinggi
MPV 8.3 fL 6.5 – 12.0 Normal
PDW 16.3 9.0 – 17.0 Normal
PCT 0.380 % 0.108 – 0.282 Tinggi
 Item Result Reference Unit Ket
TB (Total Bilirubin) 11.30 0.60 – 1.60 g/dL Tinggi
DB (Direk Bilirubin) 1.85 0.30 – 1.00 g/dL Tinggi
GLU (Glukosa) 111 70 – 120 mg/dL Normal
IBIL (Indirek Bilirubin) 9.4 0.0 – 20.0 mg/dL Normal

TERAPI SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Infus D10% Per 1000 ml Cairan Indikasi: 10 tpm IV
Dextrose 100 g. kristaloid Infus perifer untuk
Osmolaritas: 556 memberikan kalori pada
mOsm. Energi: kondisi yang
kkal. membutuhkan pergantian
cairan dan kalori.
Kontraindikasi:
Sindron malabsorpsi
glukosa-galaktosa pada
koma diabetikum.
Cefotaxime Cefotaxime 1 g Antibiotik Indikasi: 2 x 125 IV
mengandung Infeksi-infeksi yang mg
Cefotaxime disebabkan oleh kuman
sodium serta yang sensitif terhadap
dengn cafotaxime antara lain:
Cefotaxime 1000 - Infeksi saluran
mg pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
- Infeksi kulit dan
struktur kulit.
- Infeksi tulang dan sendi.
- Infeksi intra-abdominal.
- Infeksi saluran kemih,
- Infeksi pada alat
kelamin wanita.
- Meningitis.
- Septikemia.
- Bakteremia.

Kontraindikasi:
Penderita yang
hipersensitif terhadap
antibiotika safolosporin.

ANALISIS DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 16/02/2019 DS: - Bilirubin tak Ikterik neunatus
18.30 Wita DO: terkonjugasi
- Tampak kulit bayi ikterik dalam
- Sklera bayi tampak kuning sirkulasi
- Hasil Lab.
Total Bilirurin = 11,3 g/dL
Direk Bilirubin = 1,85 g/dL
Indirek Bilirubin = 9,4
mg/dL
- Lahir prematur
- BB lahir = 2420 gr
- BB sekarang = 2360 gr
 2 16/02/2019 DS: - Terapi radiasi Kerusakan
18.30 Wita DO: (fototerapi) integrias kulit
- Kulit nampak mengelupas
- Kulit nampak kering
- Tampak terpapar fototerapi
- Ikterik pada kulit bayi
kremer 2
- Hasil Lab.
Total Bilirurin = 11,3 g/dL
Direk Bilirubin = 1,85 g/dL
Indirek Bilirubin = 9,4
mg/dL
3 16/02/2019 Faktor Resiko: - Risiko
18.30 WITA - Dehidrasi ketidakseimbangan
- Gangguan yang suhu tubuh
mempengaruhi regulasi
suhu
- BBLR
- T = 36,6 °C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ikterik neunatus b.d bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi
2. Kerusakan integritas kulit b.d terpi radiasi (fototerapi)
3. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nursing Nursing
No No DX Diagnosa Rasional
outcome intervension
1. 00194 Ikterik neunatus Ikterus neonates 1. Amati tanda- 1. Untuk
b.d bilirubin tak dapat teratasi tanda ikterus mengetahui
terkonjugasi dalam setelah dilakukan 2. Memantau tanda-tanda
tanda-tanda ikterus
sirkulasi intervensi 3x24
vital bayi 2. Untuk
dengan kriteria 3. Instruksikan mengetahui
hasil: keluarga pada keadaan umum
1. Warna kulit prosedur bayi
bayi normal fototerapi dan 3. Untuk
2. Tanda-tanda perawatan mengurangi
vital bayi 4. Anjurkan untuk kuning pada
dalam batas menutup mata warna kulit bayi
normal (36,5°C dan genetalia 4. Untuk mencegah
dengan kasa resiko terkena
– 37,5°C)
saat dilakukan efek dari
3. Bayi tidak fototerapi fototerapi
latergi 5. Mengubah 5. Agar seluruh
4. Kadar bilirubin posisi bayi tubuh terkena
bayi dalam setiap 3 jam fototerapi
batas normal sekali 6. Agar mencegah
<10 mg/dL. 6. Amati tanda- bayi dari
 5. Berat badan > tanda dehidrasi dehidrasi
2500 gr saat dilakukan 7. Mengetahui
fototerapi adanya
7. Amati BB pertumbuhan dan
badan bayi perkembangan
8. Pemeriksaan pada bayi.
laboratorium 8. Mengetahui
kadar TB dalam
tubuh
2. 00044 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Hindari kerutan 1. Agar tidak terjadi
integritas kulit b.d
intervensi selama pada tempat lesi pada kluit
terapi radiasi
1x8 jam kerusakan tidur 2. Agar kluit klien
(fototerapi) integritas kulit 2. Jaga tetap bersih
bayi dalam batas kebersihan 3. Untuk memantau
normal. Kriteria kulit agar tetap kondisi klien
hasil: bersih dan 4. untuk
1. Integritas kulit kering mengurangi lesi /
yang baik bisa 3. Observasi klien kulit kering
dipertahankan setiap 3 jam
2. Tidak ada luka sekali
/ lesi pada kulit 4. Olesakan lotion
3. Kulit bayi tidak / minyak baby
mengelupas oil pada daerah
lagi yang tertekan
3. 00005 Risiko Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Agar tidak terjadi
ketidakseimbangan intervensi selama suhu dalam hipertermi
suhu tubuh 3x24 jam risiko inkubator dan 2. Popok yang
ketidakseimbangan radiasi terapi basah dapat
suhu tubuh bayi 2. Ganti popok mengakibatkan
dalam batas bayi yang dingin pada tubuh
normal basah/kotor. bayi
Kriteria hasil: 3. Ukur suhu bayi 3. Suhu tubuh bayi
1. Suhu tubuh klien per 2 jam. dalam batas
36,5-37,5oC 4. Ajarkan teknik normal
2. Kulit bayi KMC pada ibu.
menunujukkan
tampak
kemerahan bayi tidak
mengalami
hipotermi
maupun
hipertermi
4. Untuk
memberikan
kehangatan pada
bayi melalui
kontak kulit
langsung dengan
ibu.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal : Sabtu, 16 Februari 2019
Nomor
Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
Nanda
1. 18.30 00194 1. Mengamati tanda-tanda 1. Tampak masih Rahimatun
ikterus ikterik pada kulit Nisa
 19.00 2. Memantau tanda-tanda bayi dan sklera
vital bayi tampak ikterik
19.30 3. Menutup mata dan 2. Tanda vital
genetalia dengan kasa saat N: 135x/menit
dilakukan fototerapi R: 55x/menit
20.00 4. Mengubah posisi bayi T: 37,3°C
setiap 3 jam sekali 3. Perawat sudah
20.10 5. Mengukur BB bayi melakukan
20.25 6. Mengamati tanda-tanda penutupan mata dan
dehidrasi saat dilakukan genetalia dengan
fototerapi kasa.
4. Perawat sudah
mengubah posisi
bayi miring kanan
dan miring kiri.
5. BB = 2335 gram
6. Tampak bayi tidak
dehidrasi.
2. 19.00 00044 1. Menghindari kerutan pada 1. Perawat merapikan
tempat tidur tempat tidur bayi
20.00 2. Menjaga kebersihan kulit agar tidak ada
agar tetap bersih dan kering berkerut
20.10 3. Mengobservasi bayi setiap 2. Menggantikan
Rahimatun
3 jam sekali popok yang basah
Nisa
pada bayi
3. Tampak kulit bayi
masih merah, kering,
dan terkelupas
sedikit.
3. 20.10 00005 1. Mengukur suhu bayi 1. T: 37,3°C
20.40 2. Mengganti popok bayi 2. Perawat dapat
mengganti popok Rahimatun
yang basah.
bayi untuk Nisa
menghindari
hipotermi.

Tanggal : Minggu, 17 Februari 2019

Nomor
Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
Nanda
1. 21.00 00194 1. Mengamati tanda-tanda 1. Tampak tidak ada
ikterus lagi ikterik pada
21.30 2. Memantau tanda-tanda kulit bayi dan sklera
vital bayi tampak putih.
22.40 3. Menutup mata dan 2. Tanda vital
genetalia dengan kasa saat N: 125x/menit
dilakukan fototerapi R: 48x/menit
23.20 4. Mengubah posisi bayi T: 36,5°C
setiap 3 jam sekali 3. Perawat sudah
00.30 5. Mengukur BB terakhir bayi melakukan
00.55 6. Mengamati tanda-tanda penutupan mata dan Rahimatun
dehidrasi saat dilakukan genetalia dengan
Nisa
fototerapi kasa.
02.40 7. Mencek hasil lab bilirubin 4. Perawat sudah
mengubah posisi
bayi miring kanan
dan miring kiri.
5. BB = 2550 gram
6. Tampak bayi tidak
dehidrasi.
7. Hasil lab. tgl 19
April 2017
Total bilirubin =
 4,83 g/dL
Direk bilirubin =
1,15 g/dL
Indirek bilirubin =
3,7 mg/dL
2. 04.40 00044 1. Menghindari kerutan pada 1. Perawat merapikan
tempat tidur tempat tidur bayi
05.50 2. Menjaga kebersihan kulit agar tidak ada
agar tetap bersih dan kering berkerut
06.00 3. Mengobservasi bayi setiap 2. Menggantikan Rahimatun
3 jam sekali popok yang basah Nisa
pada bayi
3. Tampak kulit bayi
masih merah dan
kering
3. 07.00 00005 1. Mengukur suhu bayi 1. T: 36,5°C
07.20 2. Mengganti popok bayi 2. Perawat dapat
mengganti popok Rahimatun
yang basah.
bayi untuk Nisa
menghindari
hipotermi.

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nomor Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Respon Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (S) (O) (A) (P)
1. 19-02-2019/ 00194 - - Bayi tampak Masalah Intervensi
ikterik pada teratasi dilanjutkan
08.00
bagian kulit sebagian
bagian badan.
- Sklera masih
tampak ikterik Rahimatun
- Vital sign
Nisa
N: 128
x/menit
R: 50 x/menit
T: 37,3°C
- BB = 2335
gram
08.00 00044 - - Ada Masalah Intervensi
terkelupas teratasi dilanjutkan
sedikit sebagian Rahimatun
- Tampak
Nisa
tubuhnya ada
merah dan
kering.
08.00 00005 - Suhu bayi dalam Masalah Intervensi Rahimatun
batas normal teratasi dilanjutkan
Nisa
T: 37,3°C sebagian
2. 20-02-2019/ 00194 - - Bayi tampak Masalah Intervensi
tenang teratasi dilhentikan
12.00
- Tidak ada
tanda
dehidrasi
Rahimatun
- Vital sign
N: 125 Nisa
x/menit
R: 48 x/menit
T: 36,5°C
- BB = 2550
gram
 - Hasil lab.
TB = 4,83
g/dL
DB = 1,15
g/dL
IBIL = 3,7
mg/dL
12.00 00044 - - Tidak ada Masalah Intervensi
terkelupas. teratasi dilhentikan
Rahimatun
- Tampak
tubuhnya ada Nisa
merah dan
kering.
12.00 00005 - Suhu bayi dalam Masalah Intervensi Rahimatun
batas normal teratasi dihentikan
Nisa
T: 36,5°C
 Banjarmasin, Februari 2019
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Suci Fitri Rahayu,Ns., M.Kep) (Siti Rusmalina,S.Kep.,Ns)

 LONGCASE BAYI HIPERBILIRUBINEMIA
DI RUANG BAYI (MERAH DELIMA)RSUD. Dr. H. MOCH
ANSARI SALEH BANJARMASIN

NAMA : Rahimatun Nisa,S.Kep

NPM : 1814901110085
RUANG : RUANG BAYI (MERAH DELIMA)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2019