LAPORAN KASUS

Asidosis Laktat pada Ketoasidosis Diabetik Berat

di Instalasi Perawatan Intensif
Rina Lizza Roostati,* Joseph Rusli**
*Instalasi Perawatan Intensif RS Immanuel, Bandung
**Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Universitas Kristen Maranatha/ RS Immanuel, Bandung, Indonesia

ABSTRAK
Pendahuluan: sidosis laktat me upakan komplikasi an a an te adi pada pasien k itis an men alami ketoasidosis diabetik K D . Kasus:
Seo an p ia 76 tahun masuk ke IC den an a al napas dan henti antun . asien didia nosis den an pen akit b onkopneumonia bilate al dan
diabetes melitus tidak te kont ol. Setelah esusitasi antun pa u si kulasi spontan pasien dapat kembali. eme iksaan klinis dan labo ato ium
pasien menun ukkan kondisi be at aitu asidosis laktat pada K D s ok tahap keempat dise tai an uan elekt olit be at. Setelah D Early
Goal-directed Treatment klinis stabil pada ha i keti a dan kada laktat tu un be makna 2 7 mmol/ . Ringkasan: sidosis laktat dapat te adi
pada pasien k itis K D akibat hipope usi a in an dan an uan metabolisme lukosa. ada umumn a pasien den an hipe laktatemia be at
asidosis s ok tahap keempat sepsis dan iwa at henti antun a an be tahan hidup. Namun den an penatalaksanaan te a ah pasien be hasil
be tahan dan kada laktat tu un be makna. Kada laktat dalam da ah dapat di unakan seba ai pa amete kebe hasilan te api pasien sakit k itis.

Kata kunci: sidosis laktat ketoasidosis diabetik pasien k itis esusitasi

ABSTRACT
Background: actic acidosis is a a e but li e-th eatenin complication in c itical diabetic ketoacidosis DK patients.1 Case: 76- o man was
admitted to IC because o espi ato dist ess and ca diac a est. he dia noses we e bilate al b onchopneumonia and uncont olled diabetes
mellitus. te esuscitation patient eached SC state. Clinical and labo ato indin s showed lactic acidosis in DK ou th sta e o shock
and seve e elect ol te imbalance. te D a l oal-di ected eatment to stabili e his hemod namic state patient su vived lactate level
showed si ni icant eduction 2.7 mmol/ on the thi d da . Conclusion: actic acidosis can occu in c iticall diabetic ketoacidosis patients
because o tissue h pope usion and lucose metabolism diso de . In ene al patients with seve e h pe lactatemia acidosis shock ou th
sta e sepsis and histo o ca diac a est a el su vive. oweve with the app op iate mana ement patients can su vive and lactate levels
d opped si ni icantl . actate level can be used as t eatment pa amete in c iticall ill patients. Rina Lizza Roostati, Joseph Rusli. Lactic Acidosis
in Severe Diabetic Ketoacidosis in Critically Ill Patients

Keywords: C iticall ill patients diabetic ketoacidosis lactic acidosis esuscitation

PENDAHULUAN
Ketoasidosis diabetik K D me upakan
salah satu komplikasi akut diabetes melitus
baik tipe 1 maupun tipe 2. Sekita 0 K D
aktat dapat dip oduksi oleh semua sel
tubuh2 se umlah ku an lebih 1400 mmol
pe ha i dan dibe sihkan oleh in al dan hati
10-20 .3 e dapat dua enis asam laktat
asidosis . in kat p asam te tentu aitu
6 6 hin a maksimal 6 0 akan men hambat
ke a kanal N Na+/H+exchanger di
memb an sel an un sin a men atu p
7

dicetuskan oleh kondisi in eksi in a k mioka d
akut pank eatitis akut pen unaan obat
ste oid men hentikan atau men u an i dosis
insulin sedan kan pada sekita 20 K D tidak
ditemukan akto pencetus.6
sidosis laktat me upakan kondisi asidosis
metabolik an ditandai oleh anion gap tin i
lebih da i 16 mmol/ p endah di bawah
7 35 ion bika bonat C 3- endah di bawah
10 mmol/ dan kada asam laktat tin i
dalam da ah lebih da i 5 mmol/ .2 3
an dip oduksi tubuh aitu asam laktat tipe
dan asam laktat tipe .4 5 sam laktat tipe
dihasilkan oleh tubuh saat te adi hipoksia
a in an misaln a saat s ok sepsis atau asma
b onkiale be at. ubuh memp oduksi asam
laktat tipe misaln a ka ena obat met o min
pen akit 6 D atau pada ketoasidosis
diabetik. aktat me upakan sisa p oduk
anae obik sehin a diindikasikan seba ai
petanda be atn a pen akit pasien k itis. Satu
mol lukosa an dimetabolisme seca a
anae obik men hasilkan 2 mol laktat.4 aktat
men ebabkan p ekst aselule men adi asam
int aselule den an ca a memasukkan ion
Na+ dan men elua kan ion +. pabila ke a
N dihambat tekanan osmosis int aselule
menin kat an akan diikuti den an
masukn a ai ke dalam sel men ebabkan sel
hipope usi dan hancu . leh ka ena itu laktat
men adi indikato pe usi a in an dan tin kat
survival pende ita k itis.
Selain laktat asidosis u a be kaitan den an
kada kalium dalam da ah. p asam
men ebabkan kalium be mi asi ke lua
sel sehin a kada kalium ekst aselule

Alamat Korespondensi email: rinalizza@gmail.com, josephrusli@yahoo.com

CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016 519

 LAPORAN KASUS
menin kat. Kada kalium 5 1-6 0 m /
disebut hipe kalemia in an kada 6 1-7 0
m / disebut hipe kalemia sedan kada
di atas 7 0 m / disebut hipe kalemia
be at. Kada kalium an tin i selan utn a
akan menekan un si pompa Na+/K+ di
memb an sel miosit antun sehin a ion Na+
int aselule menumpuk an akan mena ik
ai men ebabkan miosit memben kak dan
lambat laun hancu . emben kakan sel miosit
men ebabkan be ku an n a kont aksi miosit
dikenal den an ka diople ia. 9
ek ka diople ia u a disebabkan oleh
hipokalsemia. Sepsis pada pasien k itis
men ebabkan espons in lamasi te masuk
be ku an n a p oduksi ho mon pa ati oid
asupan vitamin D an be ku an dan
be ku an n a en im hid oksilase in al an
akhi n a akan men ebabkan kada kalsium
dalam da ah be ku an . Kalsium be pe an
pentin dalam kont aksi otot antun
dan be ku an n a kalsium ekst aselule
men ebabkan otot antun tidak be kont aksi
den an baik.9 ek klinis ka diople ia adalah
te adin a s ok ka dio enik an dapat
be akhi den an henti antun .
S ok te ba i atas empat tahapan aitu
tahap awal initial tahap kompensasi
compensatory tahap pe bu ukan
progressive dan tahap akhi atau e akte
refractory . ada tahap awal tubuh me espons
s ok den an men ubah metabolisme ae obik
Gambar 1. Ka diople ia: ek hipe kalemia te hadap miosit
520
sel men adi anae obik sehin a kada
laktat menin kat. ada tahap kompensasi
dan tahap pe bu ukan muncul e ala klinis
be upa hipotensi takika dia oli ou ia hin a
anu ia dan penu unan kesada an. ada tahap
akhi te adi ke usakan multio an an
i eve sibel dan mulai te adi kematian tin kat
selule . ila te adi henti antun maka se e a
dilakukan esusitasi antun pa u hin a
kembalin a un si si kulasi spontan pasca-
esusitasi Return of Spontaneous Circulation/
SC . SC te capai bila didapatkan semua
tanda si kulasi spontan aitu napas spontan
e leks batuk pe e akan te aban a nadi
dan te uku n a tekanan da ah. Selan utn a
dipe lukan stabilisasi hemodinamik se e a
a a tidak te adi henti antun ulan an.
ive s 2012 membuktikan bahwa tatalaksana
D Early Goal-directed Treatment pada
pasien s ok dapat menu unkan an ka
mo talitas hin a 30 5 .10 11 atalaksana
D mencakup pen esuaian beban
antun preload, afterload, dan kont aktilitas
den an oxygen delivery dan demand. otokol
mencakup pembe ian antibiotik dalam 1-3
am pe tama pada pasien an dicu i ai
in eksi dan sistolik 90 mm setelah 20-40
m /k atau laktat 4 mmol/ . Dilan utkan
den an pembe ian cai an k istaloid dan koloid
bolus 500 m tiap 30 menit untuk mencapai
tekanan vena sent al C -12 mm . Jika
tekanan a te i ata- ata 65 mm
dibe i vasop eso dan ika 90 mm dibe i
vasodilato . Jika satu asi oksi en vena sent al
Scv 2 70 dilakukan ko eksi hematok it
hin a 30 . Jika C dan hematok it
telah optimal namun Scv 2 masih 70
maka dipe lukan inot opik. Jika Scv 2 70
namun belum ada pe baikan maka dipe lukan
bantuan mesin napas Gambar 2 .11
Tabel 1. insip pen obatan K D3 6
Prinsip Pengobatan KAD
Cai an Sesuai p otokol tatalaksana D Early
Goal-directed Treatment
lekt olit Ko eksi hipe kalemia den an insulin I
10 unit dalam 15-30 menit bila pe lu
dalam dekst osa 40 50 m dan nat ium
bika bonat I 1 m /k dalam 10
menit untuk mem asilitasi masukn a
kalium ke int aselule
Ko eksi hipokalsemia den an kalsium
lukonas I 10 10 m dalam 10 menit
dapat diulan bila tidak be espons
pembe ian kalsium pada hipe kalemia
u a dapat menstabilkan memb an
miosit antun
Insulin Se e a dimulai setelah ehid asi cai an
15-20 m /k dalam 1 am dibe i
insulin bolus 0 15 unit/k dilan utkan
0 1 unit/k / am hin a ta et kada
lukosa te capai 200m /d
enatalaksanaan an tepat dan se e a
be dasa kan pato isiolo i dapat menekan
an ka mo biditas dan mo talitas pasien k itis
K D. asil an diha apkan be upa tu unn a
kada laktat te atasin a sepsis tu unn a kada
kalium hemodinamik an stabil sehin a
pe usi a in an dan kont aksi otot antun
dapat membaik. u unn a kada laktat dapat
men adi salah satu indikato tin kat survival
pende ita. enatalaksanaan dan pemantauan
hemodinamik pasien sebaikn a dilakukan di
uan intensi a a stabilisasi se e a te capai.
KASUS
Seo an p ia be usia 76 tahun dibawa ke
uan IC den an penu unan kesada an
a al napas dan henti antun . asien dalam
pe awatan ha i ke-4 di uan awat biasa
den an dia nosis awal b onkopneumonia
bilate al dan diabetes melitus tipe 2 tidak
te kont ol. ada pasien dilakukan tindakan
esusitasi antun pa u namun kondisi sulit
membaik pasien be kali-kali henti antun
hin a akhi n a si kulasi spontan pasien
kembali adekuat Return of Spontaneous
Circulation/ SC .
asca- esusitasi kesada an soporo-comatous
tekanan da ah 0/51 60 mm
nadi takika dia 130 kali pe menit e ule
CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

Gambar 2. Early Goal-Directed Treatment11
pe napasan didukun mesin bantu napas
mode ventilato C Continuous Mandatory
Ventilator i 2 60 ditit asi tu un dan
7- satu asi oksi en pe i e te capai 96-9 .
ada peme iksaan isik didapatkan tidak
anemis tu o kulit kembali lambat bun i
pa u tambahan onki ke in di kedua lapan
pa u tidak ada men i tidak ada kelainan pada
abdomen ekst emitas din in dan tidak ada
edema.
asil peme iksaan labo ato ium pasca-
esusitasi anta a lain: lukosa da ah 33 m
kada laktat da ah 15 7 mmol/ leukositosis
25. 90/m u eum 107 m /d k eatinin
4.0 m /d hiponat emia 125 m /
hipe kalemia 7 3 m / hipokalsemia 7 1
m / albumin 3 4 /d klo ida 95 m /
CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016
analisis as da ah: p 7 009 pC 2 1 4 mm
p 2 1 7 mm C 3 4 6 m / Sat 2 9 6
-26 40 mmol/ .
asien di esusitasi cai an a am isiolo is 1
dalam 1 am pe tama dilan utkan cai an
umatan 1 dalam 24 am nat ium bika bonat
100 m dalam 1-2 am bolus insulin 10 unit
lalu drip dimulai 3-5 unit/ am tit asi sesuai
kada lukosa da ah dobutamin drip dimulai 3
mc /k /menit dan no ad enalin drip dimulai
0 05 mc /k /menit. ntuk mencapai
65 mm dipe lukan vasop eso dosis
tin i aitu dobutamin 10 mc /k /menit
dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit. Kalsium
lukonas 1 I dilan utkan umatan 3x1
I ko eksi NaCl 3 500 m untuk 24 am.
Kesada an hemodinamik dan umlah u in
LAPORAN KASUS
dipantau ketat elekt olit lukosa da ah dan
analisis as da ah dicek be kala.
ada ha i kedua kesada an compos mentis
masih dalam bantuan mesin napas tekanan
da ah 112/67 2 mm nadi 10 kali
pe menit napas spontan total espi asi
19-20 kali pe menit satu asi oksi en pe i e
96-9 . Kada lukosa da ah 220-250 m /d
den an insulin drip 5-7 / am. emodinamik
pasien masih dalam dukun an vasop eso
dosis tin i aitu dobutamin 10 mc /k /
menit dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit.
ada ha i keti a kondisi pasien be an su
membaik. ada peme iksaan labo ato ium
didapatkan kada laktat da ah tu un be makna
2 7 mmol/ kada lukosa da ah 1 0-220
m /d den an insulin drip 2-3 / am kada
nat ium dalam batas no mal 131 m /
kalium 4 7 m / analisis as da ah: p 7 3 1
pC 2 27 mm p 2 139 mm C 3 16 1
m / Sat 2 9 -9 0 mmol/ .
asien men alami a al in al akut akibat
komplikasi s ok sepsis dan s ok ka dio enik
pasca-henti antun umlah u in pasien se ak
ha i pe tama be kisa 550-700 m /24 am 0 5
m /k / am dan tidak be espons te hadap
te api meskipun hemodinamik telah stabil
oleh ka ena itu di encanakan hemodialisis.
PEMBAHASAN
sidosis laktat me upakan kondisi kada
laktat dalam da ah 5 mmol/ dise tai p
endah asidosis 7 35 anion gap tin i 16
mmol/ dan ion bika bonat endah 10
mmol/ . ada pasien ini didapatkan kada
laktat da ah tin i 15 7 mmol/ p endah
7 009 anion gap tin i 25 4 mmol/ dan
ion bika bonat endah 4 6 mmol/ . ada
pasien ini kada albumin dalam batas no mal
sehin a anion gap tidak pe lu diko eksi.
Anion gap diuku den an umus: Na+ - Cl-
C 3- .
asien didia nosis ketoasidosis diabetik
ka ena memenuhi k ite ia dia nosis K D 6
aitu: kada lukosa 33 m 250 m
p 7 009 7 35 C 3 4 6 mmol/ endah
anion gap 25 4 mmol/ tin i .
Dia nosis pasien ini adalah asidosis laktat pada
ketoasidosis diabetik den an sepsis akibat
b onkopneumonia bilate al seba ai pencetus.
Komplikasi asidosis laktat pada pasien ini
521
 LAPORAN KASUS

be upa an uan elekt olit hiponat emia

hipe kalemia be at hipokalsemia - den an
nilai albumin dalam batas no mal an uan
asam basa asidosis hipe laktatemia be at
an uan hemodinamik s ok tahap
keempat/ tahap e akte dan henti antun
se ta penu unan kesada an.

enti antun pasien ini disebabkan ban ak

akto . Kada laktat an tin i men ebabkan
pemben kakan sel sehin a pe usi a in an Gambar 3. amba an K pasien saat hipe kalemia be at 7 3 m / tampak kompleks S meleba dan
membu uk dan sel hancu . Kondisi asidosis elomban tin i
men ebabkan mi asi kalium ke ekst aselule
sehin a te adi hipe kalemia. Sepsis menekan
p oduksi ho mon pa ati oid dan espons
in lamasi men ebabkan hipokalsemia.
ipe kalemia dan hipokalsemia selan utn a
men ebabkan kont aksi otot antun
be ku an atau ka diople ia. Seca a klinis
te lihat den an te adin a s ok ka dio enik
selain s ok sepsis dan be akhi den an
henti antun . Kada laktat dipakai seba ai
indikato tin kat survival pende ita ka ena
men amba kan tin kat pe usi a in an.

enatalaksanaan pasien ini diutamakan

pada esusitasi antun pa u se e a ka ena
henti antun lalu stabilisasi hemodinamik
den an tatalaksana D Early Goal-directed
Treatment be upa pembe ian antibiotik untuk
sepsis akibat b onkopneumonia bilate al
seba ai pencetus K D. ntibiotik be upa
olon an -laktam dan luo okuinolon
espi ato ik dibe ikan seca a empi is hin a
didapatkan hasil biakan kuman 4-5 ha i
kemudian be upa me openem 3 x 500 m
I dan moxifloxacin 1 x 400 m I . Ko eksi
cai an den an cai an k istaloid NaCl 0 9 500
m tiap 30 menit atau 1-2 lite dalam 1 am
pe tama sampai didapatkan status cai an
cukup. ada pasien ini belum dipasan katete
vena sent al oleh ka ena itu pembe ian cai an
didasa kan pada peme iksaan klinis dan
tanda vital. Selan utn a ka ena tekanan a te i
ata- ata pasien 65 mm dibe ikan
dobutamin dan no ad enalin drip den an
dosis tit asi. u ukn a kont aksi antun akibat
ka diople ia men ebabkan dosis vasop eso
ha us cukup tin i untuk mencapai 65
mm . in a ha i keti a te capai 65
mm den an dosis dobutamin 10 mc /k /
menit dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit.
ipe kalemia be at pe lu se e a diko eksi
ka ena men ebabkan henti antun be ulan .
Ko eksi be upa pembe ian nat ium bika bonat
Gambar 4. amba an K pasien keesokan ha in a setelah kada kalium diko eksi 4 2 m
komplek S dan elomban dalam batas no mal
dan insulin untuk mem asilitiasi masukn a
kalium ke dalam sel. ipe kalemia be at pasien
ini te lihat da i amba an K an khas
aitu elomban tin i dan komplek S
meleba Gambar 3 . Gambar 4 menun ukkan
K pasca-ko eksi kalium keesokan ha in a.
ipokalsemia diko eksi ka ena be sama
hipe kalemia dapat men ebabkan
ka diople ia ko eksi den an men unakan
kalsium lukonas I bolus dan umatan.
embe ian kalsium pada pasien hipe kalemia
u a be una untuk stabilisasi memb an otot
antun .
Kada lukosa da ah diko eksi den an insulin
bolus dan drip hin a mencapai kada 200
m /d dan untuk mence ah hipo likemia
cai an di anti dekst osa. Insulin pada te api
K D bukan untuk menu unkan kada
lukosa da ah sa a namun untuk mence ah
ketonemia akibat keto enesis lipolisis dan
lukoneo enesis.4 6
/ tampak
Kondisi klinis pasien membaik di ha i
pe awatan IC keti a kada laktat tu un
be makna pada ha i keti a 2 7 mmol/ .
emantauan men elu uh sebaikn a dilakukan
di uan intensi meskipun pada kasus an
tidak meme lukan alat bantu napas ka ena
pe lu pemantauan hemodinamik dan
labo ato ium be kala dan ketat.
RINGKASAN
sidosis laktat dapat te adi pada ketoasidosis
diabetik an me upakan komplikasi akut
diabetes melitus tipe 1 ataupun tipe 2. sidosis
laktat meme lukan penatalaksanaan se e a
dan tepat sesuai pato isiolo in a ka ena dapat
men ancam n awa den an menu unkan
kont aktilitas otot antun dan mempen a uhi
pe usi a in an. enatalaksanaan meliputi
stabilisasi hemodinamik D / Early Goal-
directed Treament ko eksi elekt olit nat ium
bika bonat dan insulin bila hipe kalemia
ko eksi kalsium den an kalsium lukonas .

522 CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

 LAPORAN KASUS

Insulin dipe lukan bukan han a untuk
menu unkan kada lukosa da ah melainkan
u a menekan keto enesis lipolisis dan
lukoneo enesis.
enatalaksanaan u a ha us meliputi te api
pen akit pencetus. ila disebabkan in eksi
dibe ikan antibiotik empi is sebelum hasil
biakan kuman didapatkan 4-5 ha i kemudian.
eskipun umumn a sulit pasien dapat
be tahan hidup den an penatalaksanaan
an cepat dan sesuai dan kada laktat
diha apkan kembali no mal.

DAFTAR PUSTAKA :
1. naesthesia ducation inte net . 2006 cited 2015 June 30 . vailable om: www.anaesthesiamc .com
2. K mien J Ka na el . actic acidosis in patients with diabetes. olskie chiwum ed c n ewnet ne 2013 123 3 : 91-6
3. achoin JS eisbe S c adden C . eatment o lactic acidosis: pp op iate con usion. Jou nal o ospital edicine 2010 5 4 : 1-7
4. h K. cid-base diso de s in IC patients. lect ol te lood ess 2010 : 66-71
5. Soewondo enda to . sidosis laktat. In: u .Suda to edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5th ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p.1903-5.
6. Soewondo . Ketoasidosis diabetik. In: Suda to edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5th ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p. 1 96-9.
7. ehmanesh S Kempski . echanism o endothelial cell swellin om lactacidosis studied in vit o. m J h siol ea t Ci c h siol. 2000 279: 1512-7.
. i utani S1 l-Dadah S loch J asad S Diodato D Schuessle et al. pe kalemic ca diople ia-induced m oc te swellin and cont actile d s unction:
evention b Dia oxide. nn ho ac Su . 2006 1:154-9.
9. livei a andi C Santos C otelho Co te J aile D . odes o induced ca diac a est: pe kalemia and h pocalcemia - ite atu e eview. ev as
Ci Ca diocasc. 2014 29 3 : 432-6.
10. Chen K ohan . enatalaksanaan s ok septik. In: Suda to edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5th ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p. 190-2.
11. ive s Kat an i Jaehne K own S Da he Cannon C et al. a l inte ventions in seve e sepsis and septic shock: eview o the evidence one decade
late . ine va nestesiol. 2012 7 : 712-24.

CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016 523