KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

THE MINISTRY OF RESEACH, TECHNOLOGY AND HIGHER EDUCATION

KOMISI ETIK PENELITIAN LPPM UHO
THE ETHICAL COMMITTEE RESEARCH LPPM UHO
KampusHijauBumiTridharmaAnduonohukendari 93232,
Telp. (0401) 390105, Fax. (0401) 390006

e-mail :kep_lppmuho@yahoo.co.id

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

(diisi oleh ketua pelaksana 3 rangkap)

No. Protokol

INFORMASI UMUM
1. Ketua pelaksana/peneliti utama (gelar dan nama): Ahmad Arief J.Bana

2. Institusi Penyelenggara
a. Nama : Mahasiswa Kedokteran
b. Alamat : Jln. By Pass La Ode Hadi
c. Telp. : 0822 9315 9995
d. Fax. :
e. Email : ahmad_ariefjb@yahoo.com

2. Judul protokol : Deteksi Shigella sp pada Feses anak Sekolah Dasar Negeri 4 Abeli

3. Subjek

Pasien √ Non Pasien Hewan

√
4.
z
Peneltian √

√ Bukan√kerjasama
Kerjasama nasional
Kerjasama internasional, jumlah negara terlibat
Melibatkan peneliti asing (isi butir 5 dan lampirkan persetujuan dari kemenristek)

5. Diisijikamelibatkanpenelitiasing

Nama, gelar, institusi Tugas dan fungsi No. Telepon / fax

penelitiasing
1.
2.
3.
4.
6. Tempat penelitian: SD Negeri 4 Abeli
7. Waktu penelitian
Mulai : November 2018
Selesai : November 2018
8. Waktu pengumpulan data
Mulai : Oktober 2018
9. Apakah protokol ini pernah diajukan ke komisi etik yang lain:
Ya : diterima ditolak
√ Tidak

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian/ manfaat /

relevansi dari hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis
dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)
Untuk Mendeteksi Shigella sp pada Feses anak Sekolah Dasar Negeri 4 Abeli

METODE PENELITIAN (survai/ registri/ survailence – epidemiologi –humaniora – bahan

biologi terapan tersimpan, dan non klinik lainnya)
1. Jenis dan disain
penelitian √ Non -
Intervensi
Eksploratif Kualitatif/
Etnografis

Partisipatory

√ kuantitatif
Deskriptif/ √ Studi kasus
Seri kasus
Potong lintang
registry
√ Intervensi eksperimen Kuasi
eksperimen
2. Unit sampel
BBT Linked √ Individu

BBT Unlinked Masyarakat

institusi
3. Sumber BBT
Spesimen arsip penelitian sebelumnya (archived specimen)
Specimen pemeriksaan klinis (left over clinical specimen)
Lainnya
4. Cara penetapan besar
Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraan
sampel
√ Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatan:
Participant observation
Indepth interview
Berdasarkan total populasi
5. Cara penarikan a. Probablility
Acak sederhana PPS
sampel:
Acak bertingkat Klaster
6. b. Non probability
√ Proporsi
sampels
Chunk sampels

Volunter Sampels
Quota sampels
7. Jenis data
√ Primer Sekunder
8. Cara pengumpulan
data √ Wawancara Pemeriksaan
laboratorium
Penelusuran
Dokumen
9.
Perkiraan waktu yang diperlukan untuk wawancara dan atau pengukuran terhadap satu subjek:
10 (menit/jam/hari*)

Coret yang tidak perlu

Proses mendapatkan persetujuan

1. Persetujuan setelah penjelasan/informed consent
a. Kepada siapa PSP dijelaskan?
b. Siapa yang memberikan penjelasan?
c. Kapan akan dijelaskan?
d. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan?
e. Tempat memberikan penjelasan:
f. Siapa yang menandatangani PSP?
g. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP?
2. Masalah etik yang mungkin dihadapi subyek
a. Risiko penelitian
1. Mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin Ya Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek Ya Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat Ya Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari Ya Tidak
subjek
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru ya Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan ya Tidak
3. Kompensasi
Uang tunai

√ barang
asuransi

c. Mempengaruhi secara berlebihan

1. Hubungan antara subjek dan peneliti ada Tidak
2. Bila ada sebutkan jenis hubungannya Dokter- Guru-
pasien murid

Majikan-
pegawai √ Lain-
lain
d Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya,
Bila menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
 bertanggungjawab.

ISI PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK SUBJEK

1. 1. Apakah narasi dalam penjelasan persetujuan subjek menerangkan tentang:
a. Keterangan ringkas penelitian ya Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek ya Tidak
c. Manfaat untuk subjek ya Tidak
d. Bahaya potensial ya Tidak
e. Hak untuk undur diri ya Tidak
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) ya Tidak
g. Jenis insentif yang diberikan bila ada ya Tidak
2. 2. Pengambilanspesimen
a. Apakahada specimen yang diambildarisubjek ya Tidak
b. Kalauada, apajenis specimen yang diambil …………………………..
c. Adakah keterangan jumlah specimen yang diambil ya Tidak
d. Keterangan Frekwensi pengambilan ya Tidak
e. Keterangan tentang cara pengambilan ya Tidak
f. Ada keterangan tentang cara penanganan ya Tidak
g. Ada keterangan tentang resiko potensial pengambilan ya Tidak
h. Adakahtindakan invasive pada subjek ya Tidak
i. Jika ada, apa tindakan invasive tersebut ya Tidak
3. 3. Kerahasiaan subjek
a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan subjek Ya
b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan specimen Tidak (karena tanpa
pengambilan spesimen)
c. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data Ya
4. 4. Kontak person reponden
Kontak person local bagi responden Ya
Kontak person pusat bagi responden Ya

5. Kerahasiaan subjek

PERNYATAAN
1. Pernahkan ketua pelaksana terlibat dalam atau dihukum karena tindak criminal atau
tindakan disiplin oleh masyaraka atau organisasi suatu badan yang berwenang?
Ya
√tidak

2. Berapa lama data penelitian akan disimpan ketua pelaksana? Catatan penelitian
menjadi arsip penelitian.

3. Apakah tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga kerahasiaan

data?

√ Dokumen/berkas penelitian yang akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya
dapat diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian

√ Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian
 dan dapat diakses menggunakan password dan akses pribadi

√
Sebelum mengakses setiap informasi yang terkait dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan
kerahasiaan informasi subjek

√ Sebelum membuka berkas penelitian petugas harus menandatangani persetujuan

untuk menjaga kerahasiaan dokumen

√ Apabila mungkin, identifikasi subjek penelitian dihapus (anonym) dari informasi

yang berhubungan dengan penelitian
Lainnya, jelaskan ………………………

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Yang bertandatangan di bawahini,

Nama :Ahmad Arief J.Bana
Jabatan :Mahasiswa
Bertindak sebagai :Peneliti
Judul penelitian : Deteksi Shigella sp pada Feses anak Sekolah Dasar
Negeri 4 Abeli
Telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai
protocol penelitian dan seluruh isi formulir ini.

Kendari,21November 2018
Peneliti Utama

Ahmad Arief J.Bana

K1A1 13 002

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ………………………

Ketua,
Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Dr. Nani Yuniar, M.Kes

NIP. 197309052005012001