1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali
bernapas (Wartonah Tarwanto, 2014). Oksigen itu sendiri merupakan suatu
komponen yang sangat penting di dalam memproduksi molekul Adenosin Trifosfat
(ATP) secara normal. ATP adalah sumber bahan bakar untuk sel agar dapat berfungsi
secara optimal. ATP memberikan energi yang diperlukan oleh sel untuk melakukan
keperluan berbagai aktintra venaitas sebagai fungsi tubuh. Oksigen adalah suatu
komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme. Oksigen memegang
penting dalam semua proses tubuh secara fungsional, tidak adanya oksigen akan
menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami kemunduran atau bahkan dapat
menimbulkan kematian, oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan yang paling
utama dan sangat vital bagi tubuh (Fatmawati, 2009).
Oksigen merupakan zat yang tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, dari hasil metabolisme terbentuklah
karbondioksida, energi, air. Penambahan karbondioksida yang melebihi batas normal
dalam tubuh akan memberikan dampak yang berbahaya terhadap aktivitas sel.
Pernapasan atau respirasi adalah proses pertukaran gas antara individu dan
lingkungan, fungsi utama pernapasan adalah memperoleh oksigen agar dapat
digunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeluarkan karbondioksida yang dihasilkan oleh
sel. Tubuh mengambil oksigen dari lingkungan kemudian diangkut ke seluruh tubuh
melalui darah guna dilakukan pembakaran. Sisa pembakaran berupa karbondioksida
akan diangkut kembali melalui darah ke paru-paru untuk dikeluarkan kembali
kelingkungan sebagai sisa metabolisme tubuh. Kapasitas udara dalam paru-paru
adalah 4.500-5000 ml (4,5-5 liter). Udara yang diproses paru-paru hanya sekitar 10%

1
 2

atau kurang dari 500 ml, yakni yang dihirup saat inspirasi dan yang dihembuskan saat
ekspirasi (Mubarak dan Chayatin, 2007).
Upaya yang paling penting dalam penyembuhan dengan perawatan yang tepat
merupakan tindakan yang utama dalam menghadapi pasien penderita asma, untuk
mencegah komplikasi yang lebih fatal dan diharap pasien dapat segera sembuh
kembali. Penanganan yang utama pada penderita asma adalah memenuhi kebutuhan
oksigen. Kerja sama dengan tim medis serta melibatkan pasien dan keluarga sangat
diperlukan agar perawatan dapat berjalan dengan lancar.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa Saja Konsep Dasar Oksigenasi ?
1.2.2 Apa Saja Asuhan Keperawatan Oksigenasi ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Mengetahui Konsep Dasar Oksigenasi
1.3.2 Mengetahui Asuhan Keperawatan Oksigenasi
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Oksigenasi

Oksigen memegang peranan penting dalam proses tubuh secara fungsional.
Tidak adanya oksigen dapat menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami
kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan
oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh
(Asmadi, 2012). Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh dapat mengalami
kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang
sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi
kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan oksigen
berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen
(Kozier dan Erb’s, 1998 dalam Asmadi, 2012).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas
berbagai organ atau sel sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi yaitu
saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah (Hidayat, 2014)
Kebutuhan Oksigenasi/kebutuhan bernafas normal meliputi terjadinya
kontraksi otot-otot pernafasan secara aktif terutama diagfragma (inspirasi) dan setelah
itu terjadi relaksasi otot-otot pernafasan secara pasif (Relaksasi/ekspirasi)
(Muttaqin,2008).

2.2 Anatomi Fisiologi

Sistem oksigenasi/pernafasan terdiri dari 2 yaitu :
2.2.1 Saluran pernafasan atas terdiri atas bagian di luar rongga dada, berfungsi
untuk menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara yang terhirup.
Saluran pernafasan ini terdiri dari :

3
 4

2.2.1.1 Hidung
Hidung terdiri atas dua Nostril yang merupakan pintu masuk rongga hidung.
Dilapisi mukosa respirasi serta epitel batang, besilia dan berlapis semu. Mukosa
berfungsi menyaring, menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk melalui
hidung.
2.2.1.2 Sinus Pranasal
Sinus Pranasal berfungsi menyereksi mukus, membantu pengaliran air mata
melalui saluran nasolakrimalis, dan membantu dalam menjaga permukaan hidung
tetap berfungsi menyereksi mukus, membantu pengaliran air mata melalui saluran
nasolakrimalis, dan membantu dalam menjaga permukaan hidung tetap bersih dan
lembab.
2.2.1.3 Faring
Faring adalah pipa berotot yang bermula dari dasar tengkorak dan berakhir
sampai persambungannya dengan esophagus dan batas tulang rawan kriloid, Faring
terdiri dari tiga bagian yang dinamai berdasarkan letaknya, yakni nasofaring (di
belakang hidung), orofaring (di belakang mulut), laringofaring ( di belakang laring)
2.2.1.4 Laring (tenggorokan)
terletak di ruang ke-4 atau ke-5 dan berakhir di ruang ke-6 vetebra servikalis.
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas bagian dari
tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran, terdiri atas dua lamina yang
bersambung di garis tengah.
2.2.1.5 Epiglotis
Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu menutup
laring pada saat proses menelan.
2.2.2 Saluran Pernafasan bawah terdiri dari bagian-bagian yang terdapat di dalam
rongga dada. Saluran pernafasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara
dan memproduksi surfaktan, saluran ini terdiri dari :
2.2.2.1 Trachea
Tracheaatau sering disebut batang tenggorok, memiliki panjang ± 9 cm yang
dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vetebra torakalis ke 5. Trachea
 5

tersusun atas 16-20 kartilago hialin berbentuk huruf C yang melekat pada dinding
trachea dan berfungsi untuk melindungi jalan udara, mencegah terjadinya kolap atau
ekspansi berlebihan akibat perubahan tekanan udara yang terjadi dalam sistem
pernafasan.
2.2.2.2 Bronkus
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea yang
terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih pendek dan lebar dari
pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan bawah, sedangkan
bronkus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah.
2.2.2.3 Brokhus Pulmonaris
berfungsi menghantarkan udara ketempat pertukaran gas di paru.
2.2.2.4 Duktus Alveolaris dan Alveoli
berfungsi sebagai tempat penyimpanan udara dan dimana udara (oksigen)
akan di suplai keseluruh tubuh dengan diikat oleh HB ( hemoglobin) dan di bawa
keseluruh tubuh, dan juga tempat keluarnya CO2 dari kapiler ke alveoli yang dibawa
oleh HB (Muttaqin, 2008).

2.3 Etiologi Oksigenasi

Etiologi yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan menurut
Potter dan Perry tahun 2005, yaitu:
2.3.1 Faktor fisiologis
Proses fisiologi yang mempengaruhi oksigenasi antara lain:
Proses Pengaruh Pada Oksigenasi
Anemia Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen
Racun inhalasi Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen
Obstruksi jalan Menghambat pengiriman oksigen yang diinsiprasi ke
napas alveoli
Tempat yang tinggi Menurunkan konsentrasi oksigen inspirator
Meningkatkan frekuensi metabolisme dan kebutuhan
Demam
oksigen di jaringan
Pengaruh gerakan Mencegah penurunan diafragma dan menurunkan
dinding dada diameter anteroposterior thoraks pada saat inspirasi,
 6

menurunkan volume udara yang diinspirasi.

Adapun kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada:

2.3.1.1 Kehamilan
Ketika fetus mengalami perkembangan selama kehamilan, maka uterus yang
berukuran besar akan mendorong isi abdomen ke atas diagfragma.
2.3.1.2 Obesitas
Klien yang obesitas akan mengalami penurunan volume paru. Hal ini
dikarenakan thorak dan abdomen bagian bawah yang berat.
2.3.1.3 Kelainan musculoskeletal
Kerusakan muskulosetal di region thorak menyebabkan penurunan oksigenasi.
2.3.1.4 Konfigurasi structural yang abnormal.
2.3.1.5 Trauma.
2.3.1.6 Penyakit otot.
2.3.1.7 Penyakit system persarafan.
2.3.1.8 Pengaruh penyakit kronis.
2.3.2 Faktor Perkembangan
2.3.2.1 Bayi Prematur
Bayi prematur berisiko terkena penyakit membrane hialin, yang diduga
disebabkan defisiensi surfaktan.
2.3.2.2 Bayi dan Todler
Bayi dan toddler berisiko mengalami infeksi saluran pernapasan atas (ISPA)
hasil pemaparan dari anak-anak lain dan pemaparan asap dari rokok. Selain itu,
selama proses pertumbuhan gigi, beberapa bayi berkembang kongesti nasal yang
memungkinkan pertumbuhan bakteri dan meningkatkan potensi terjadinya ISPA.
ISPA yang sering dialami adalah nasofaringitis, faringitis, influenza, dan tonsillitis.
2.3.2.3 Anak usia sekolah dan remaja
Anak usia sekolah dan remaja terpapar pada infeksi pernapasan dan faktor-
faktor resiko pernapasan, misalnya asap rokok dan merokok.
 7

2.3.2.4 Dewasa muda dan dewasa pertengahan

Individu pada usia pertengahan dan dewasa muda terpapar pada banyak
faktor resiko kerdiopulmonar seperti diet yang tidak sehat, kurang latihan fisik, obat-
obatan
2.3.2.5 Lansia
Kompliansi dinding dada menurun pada klien lansia yang berhubungan
denganosteoporosis dan kalsifikasi tulang rawan kosta. Otot-otot pernapasan
melemahdan sirkulsi pemubuluh darah pulmonar menurun.
2.3.3 Faktor Perilaku
2.3.3.1 Nutrisi
Klien yang kekurangan gizi mengalami kelemahan otot pernapasan. Kondisi
ini menyebabkan kekekuatan otot dan kerja pernapasan menurun.
2.3.3.2 Latihan Fisik
Latihan fisik meningkatkan aktivitas metabolism tubuh dan kebutuhan
oksigen. Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat, sehingga individu mampu
untuk mengatasi lebih banyak oksigen dan mengeluarkan kelebihan karbondoksida.
2.3.3.3 Merokok
Dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, penyakit
paruobstrukti kronis, dan kanker paru.
2.3.3.4 Penyalahgunaan Substansi
Penggunaan alkohol dan obat-obatan secara berlebihan akan menggganggu
oksigenasi jaringan. Kondisi ini sering kali memiliki asupan nutrisi yang buruk.
2.3.4 Faktor Lingkungan
2.3.4.1 Abestosis
Penyakit paru yang diperoleh dari tempat kerja dan berkembang setelah
individu terpapar asbestosis.
2.3.4.2 Ansietas
Keadaan yang terus-menerus pada ansietas berat akan meningkatkan laju
metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen akan meningkat.
 8

2.4 Klasifikasi Oksigenasi

Proses pemenuhan oksigen di dalm tubuh terdiri atas tiga tahapan yaitu :
2.4.1 Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli
atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa faktor :
1) Adanya konsentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat,
maka tekanan udara semakin rendah
2) Adanya kondisi jalan nafas yang baik
3) Adanya kemampuan thoraks dan alveoli pada paru-paru untuk
mengembang disebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru
2.4.2 Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran anatara O² adri alveoli ke kapiler paru-paru
dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini di pengaruhi oleh beberapa
faktor yaitu :
1) Luasnya permukaan paru
2) Tebal membran respirasi/permeabilitasyang terdiri atas epitelalveoli dan
interstisial. Keduanya dapat memepengaruhi proses difusi apabila terjadi
proses penebalan
3) Perbedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana
O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O²
dalam rongga alveoli lebih tinggi daripada tekanan O² dalam darah vena
pulmonalis
4) Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat Hb
2.4.3 Transportasi
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan
tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transportasi gas dapat di pengaruhi oleh
beberapa faktor yaitu :
1) Curah jantung ( kardiak output), frekuensi denyut nadi
 9

Kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara
keseluruhan (hematokrit), serta eritrosit dan kadar Hb.

2.5 Patofisiologi Oksigenasi

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan napas sebagai benda
asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari
alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard
juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner dan Suddarth, 2002).

2.6 Manifestasi Klinis Oksigenasi

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, nafas
pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang, frekuensi nafas kurang,
penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak
efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2015). Beberapa tanda dan
gejala kerusakan pertukaran gas yaitu :
1) Takikardi, adalah kondisi di mana detak jantung seseorang di atas normal
dalam kondisi beristirahat. Detak jantung orang dewasa sehat adalah 60
sampai 100 kali per menit saat istirahat. Detak jantung pada penderita
takikardia paling sedikit 100 kali per menit.
2) Kelelahan, suatu kondisi yang memiliki tanda berkurangnya kapasitas
yang dimiliki seseorang untuk bekerja dan mengurangi efisiensi prestasi,
dan biasanya hal ini disertai dengan perasaan letih dan lemah. Kelelahan
dapat akut dan datang tiba-tiba atau kronis dan bertahan.
 10

3) Somnolen adalah kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,

mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu menjawab verbal. Suatu
keadaan dengan rasa ngantuk yang dalam.
4) Hipoksia adalah kondisi dimana kadar karbon dioksida dalam tubuh
meningkat. Dari asal katanya, “hiper” berarti di atas nilai normal dan
“kapnia” berasal dari bahasa Yunani yang berarti asap atau dalam kimia
merupakan senyawa karbondioksida.
5) Sianosis adalah tanda fisik berupa kebiruan pada kulit dan selaput lendir,
seperti pada mulut atau bibir yang terjadi akibat rendahnya kadar oksigen
dalam sel darah merah.
6) Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman),
7) Sakit kepala ketika bangun,
8) Abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2015).

2.7 Komplikasi Oksigenasi

Komplikasi yang mungkin terjadi dari ganguan pemenuhan oksigen adalah :
1) Penurunan kesadaran
2) Hipoksia
3) Disorientasi
4) Gelisah
Dan kemungkinan komplikasi pada oksigenasi Obstruksi/sumbatan jalan
nafas atau gangguan pernafasan juga dapat mempengaruhi sistem organ lain terutama
sistem kardiovaskuler misalnya aritmia dan takhikardia.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu :
 11

2.8.1 Pemeriksaan fungsi paru

Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
2.8.2 Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
2.8.3 Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
2.8.4 Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
2.8.5 Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing
yang menghambat jalan nafas.
2.8.6 CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

2.9 Penatalaksanaan Medis

2.9.1 Pemantauan Hemodinamika Mengkaji status hemodinamik melalui
monitoring EKG, denyut nadi, Non infasif BP, status mental, pulse oksimetri
dan produksi urine.
1) Pengobatan bronkodilator adalah kelompok obat yang bisa digunakan
untuk memperlancar pernapasan.
2) Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter,
misal: nebulizer, kanul nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen
jika diperlukan.
3) Penggunaan ventilator mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif
atau positif. yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen
dalam waktu yang lama
 12

2.9.2 Fisoterapi dada adalah Sejumlah terapi yang digunakan dalam kombinasi
untuk mobilisasi sekresi pulmonaria. Fisioterapi dada harus diikuti dengan
batuk efektif dan mencustion klien/klien yang mengalami penurunan
kemampuan untuk batuk.
 13

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengkajian Primer
3.1.1.1 Airway :
Batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan,
oksigen, dan lain-lain.
3.1.1.2 Breathing :
Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal.
3.1.1.3 Circulation :
Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok
dan lain-lain. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical,
bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi
juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada
pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema.
3.1.2 Pengkajian Sekunder
3.1.2.1 Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat
istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
3.1.2.2 Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
3.1.2.3 Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari,
diare / konstipasi.
3.1.2.4 Makanana/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi
abdomen, oedema umum, dan lain-lain.

13
 14

3.1.2.5 Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.

3.1.2.6 Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
3.1.2.7 Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.
3.1.2.8 Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sputum
ditandai dengan batuk produktif
3.2.2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3.2.3 Gangguan pertukaran gas berhubungna dengan adanya penumpukan cairan
dalam paru
 15

3.3 Rencana Keperawatan

DIANGOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan
efektif selama 3x 24 jam klien menunjukkan :
1. Menunjukkan jalan nafas bersih
2. Suara nafas normal tanpa suara
tambahan
3. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas
dan adanya secret/R Pernafasan rochi,
wheezing menunjukkan tertahannya secret
obstruksi jalan nafas
2. Berikan air minum hangat/R Membantu
mengencerkan secret
3. Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi
fowler / R Memudahkan klien untuk bernafas
4. Sarankan keluarga agar tidak memakaikan
pakaian ketat kepada klien/R Pakaian yang
ketat menyulitkan klien untuk bernafas
5. Kolaborasi penggunaan nebulizer/R
Kelembapan mempermudah pengeluaran dan
mencegah pembentukan mucus tebal pada
bronkus dan membantu pernafasan

Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam :
1. Menunjukkkan pola nafas efektif
dengan frekuensi nafas
kali/menit dan irama teratur.
2. Mampu menunjukkan perilaku
peningkatan fungsi paru
1. Kaji frekuensi pernafasan klien/R Mengetahui
frekuensi pernafasan paasien
2. Tinggikan kepala dan bantu mengubah
16-20 posisi/R Duduk tinggi memungkinkan ekpansi
paru dan memudahkan pernafasan
3. Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang
benar/R dapat memberikan pengetahuan pada
klien tentang teknik bernafas
4. Kolaborasikan dalam pemberian oksigen
sesuai kebutuhan/R Pengobatan mempercepat

15

Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 X 24 jam diharapkan pertukaran
gas dapat dipertahankan dengan kriteria
hasil :
1. Menunjukkan perbaikan ventilasi
dan oksigenasi jaringan
2. Tidak ada sianosis
16
penyembuhan dan memperbaiki pola nafas
1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas
dan adanya secret/R Untuk mengindikasi
akumulasi sekret/ketidakmampuan
membersihkan jalan napas sehingga otot
aksesori digunakan dan kerja pernapasan
meningkat.
2. Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi
fowler/R Memudahkan klien untuk bernafas
3. Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu
aktivitas sesuai kebutuhan/R untuk
Mengurangi konsumsi oksigen pada periode
respirasi.
4. Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang
benar/R dapat memberikan pengetahuan pada
klien tentang teknik bernafas
16
 17

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

4.1 Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa : Kelompok IV
1. Kurnia Bagus Pranata, S.Kep
2. Manoah Almin Yohannis, S.Kep
3. Nopianti, S.Kep
4. Vini Widia Putri, S.Kep
Ruang Praktek : Ruang Gardenia
Tanggal Praktek : 14 Oktober 2019
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 19 Oktober 2019 Jam 08.00 WIB
4.1.1 Identitas Klien
Nama: : Ny. M
Umur: : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama: : Islam
Pekerjaan: : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Desa Lamuntai
Tgl MRS : 14 Oktober 2019
Diagnosa Medis : TB Paru

4.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

4.1.2.1 Keluahan Utama
Pasien mengatakan “batuk berdahak bercampur darah”.
4.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

17
 18

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, sudah mengeluh batuk-batuk

pada awal bulan september dan pasien menganggap itu hanya batuk biasa. Karena
tidak ditangani dengan/berobat pada awal bulan oktober pasien batuk mulai disertai
darah hingga suami membawa pasien ke dokter hingga kemudian dokter
menyarankan untuk rujuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya untuk
mendapat penanganan lebih lanjut karena dokter curiga pasien sudah terinfeksi
kuman TB. Pada tanggal 14 oktober 2019 pasien tiba di IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya dalam keadaan sesak napas , pasien langsung diberikan
terapi oksigen nassal kanul 4 lpm, terapi infus NaCl 0,9% + Adona 1 ampul 20 tpm,
serta injeksi kalnex 500 mg. Setelah mendapat penanganan di IGD pasien lalu harus
menjalani rawat inap di ruang Gardenia (ruang penyakit paru) untuk mendapat
perawatan lebih lanjut.
4.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain sebelumnya, dan
pasien juga tidak pernah menjalani tindakan operasi.
4.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
4.1.2.5 Genogram Keluarga 3 Generasi
4.1.2.6 Genogram Keluarga

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan
 19

: Pasien

: Meninggal

: HubunganKeluarga

: TinggalSatuRumah

4.1.3 Pemeriksaan Fisik

4.1.3.1 Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak sadar dengan tingkat kesadaran compos
mentis, terpasang oksigen nassal kanul 3 lpm, infus terpasang pada tangan kanan
NaCl 0,9 % drip adona 1 ampul 15 tpm, pasien tampak berbaring di tempat tidur
dengan posisi semifowler
4.1.3.2 Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah tampak meringis, bentuk
badan sedang, suasana hati cemas, berbicara lancar, posisi berbaring semifowler,
penampilan cukup rapi, fungsi kognitif, orientasi waktu pasien dapat membedakan
antara pagi, siang, malam, orientasi orangpasien dapat mengenali keluarga maupun
petugas kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di
rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.
4.1.3.2 Tanda-tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. M di dapat hasil
tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu 36,5˚C pada axilla (ketiak), dan
respirasi 28 x/ menit.
4.1.3.3 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada klien simetris, kebiasaan merokok tidak ada, batuk sejak 2 bulan
yang lalu, batuk berdarah, sputum berwarna merah karena bercampur darah, pasien
mengalami nyeri dada, sesak napas saat inspirasi, tipe pernasan dada, irama
pernapasan tidak teratur, suara nafas bronchovesukuler dan ada suara tambahan
berupa ronchi basah.
Keluhan lainnya : pasien mengatakan mengalami batuk berdahak disertai darah
Masalah keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif
 20

4.1.3.4 Cardiovasculer (Bleeding)

Pasien mengalami nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, tidak clubbing
finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada palpitasi,Capillary refill<2
detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada
peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 S2 tunggal.
Keluhan lainnya : P : nyeri saat bernapas, Q : seperti tersayat, R : nyeri terasa
menyebar di area dada, S : nyeri ringan pada skala 3, T : dirasakan 1-3 kali dalam 1
jam secara mendadak.
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
4.1.3.5 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E: 4 (dengan spontan membuka mata), V: 6 (orientasi baik), M :
6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 (Comphos Mentis), kesadaran
Ny. M comphos mentis, pupil Ny. M isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan
dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
Penilaian fungsi saraf kranial: syaraf kranial I (olfaktoris): pada pemeriksaan
ini menggunakan minyak kayu putih, pasien mampu mengetahui bau tersebut. Syaraf
kranial II (optikus): pasien mampu melihat orang-orang disekitarnya dengan baik.
Syaraf Kranial III (okulomotorius): pasien mampu membuka mata dan menutup
mata. Syaraf kranial IV (trochlear): pasien mampu menggerakaan bola mata dengan
baik. Syaraf kranial V (trigeminus): pasien dapat mengunyah dengan baik. Syaraf VI
(abdusen): pasien dapat menggerakan bola matanya kesamping, kanan, dan kiri.
Syaraf kranial VII (fasialis): pasien mampu menggerutkan dahi dan mengangkat alis
secara simetris. Syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis): pasien mampu
mendengarkan kata-kata yang kita bicarakan dengan jelas. Syaraf kranial IX
(glosofaringeus):pasien mampu membedakan rasa pahit, manis, asam dan asin.
Syaraf kranial X (vagus): refleks menelan baik. Syaraf kranial XI (assesorius): pasien
mampu menggerakan lehernya dengan baik, pasien mampu menoleh kekiri dan ke
kanan. Syaraf kranial XII (hipoglosus): pasien mampu menggerakkan lidahnya
dengan baik.
 21

Uji Koordinasi:
Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif, ekstrimitas bawah
tumit ke jempol kaki positif. Uji kestabilan tubuh uji kestabilan tubuh Ny. M positif.
Refleks kanan dan kiri positip tidak ada yang mengalami kekakuan, uji sensasi Ny. M
tidak di kaji tidak ada keluhan dan tidak ada masalah dalam pergerakan atau mental
Ny. M
4.1.3.6 Eliminasi Uri (Bladder)
Pada pemeriksaan sistem eliminasi urin(bladder)ditemukan hasil yaitu,
produksi urine dengan output urine ± 3x/hari, sekitar ± 1400 cc/ 24 jam warna urine
kuning dan bau khas (amoniak). Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes,
tidak ada nyeri, tidak panas.
Tidak ada masalah keperawatan
4.1.3.7 Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada pemeriksaan eliminasi alvi (bowel) ditemukan hasil yaitu, bibir lembab,
gigi lengkap dan tidak terdapat caries, reflek mengunyah baik, tidak ada peradangan
dan kemerahan pada gusi, tidak ada peradangan dan lesi pada lidah, mukosa bibir
lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak terdapat benjolan pada rektum, tidak
terdapat hemoroid, BAB 1x/hari dengan warna coklat dan konsistensi feses lunak.
Tidak ada masalah keperawatan
4.1.3.8 Tulang - Otot - Integumen (Bone)
Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen(bone)ditemukan hasil yaitu,
kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada parises, tidak ada nyeri, bengkak,
kekakuan, serta ukuran otot simetris, tulang belakang normal dan uji kekuatan otot
ekstremitas atas 5 5 dan ekstremitas bawah 5 5 , tidak ada deformitas, peradangan
dan patah tulang.
Tidak ada Masalah Keperawatan
4.1.3.9 Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi makanan.
Suhu kulit Ny. M hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit halus
tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan, jaringan parut tidak ada, tekstur
 22

rambut lurus, dibubusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan tidak
ada masalah keperawatan.
4.1.3.10 Sistem Penginderaan
1) Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Ny. M baik, gerakan bola mata normal, sklera normal/putih,
konjungtiva anemis, kornea bening, tidak ada keluhan dan nyeri yang di rasakan
klien, pasien juga tidak menggunakan alat bantu atau kacamata.
Tidak ada masalah keperawatan
2) Hidung/Penciuman
Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan maupun
kelainanan yang di alami pasien.

4.1.3.11 Leher Dan Kelenjar Limfe

Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
4.1.3.12 Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak ada mengalami kemerahan, gatal-gatal, perdarahan, tidak
ada kelainan pada uretra, kebersihan cukup bersih.
Tidak ada masalah

4.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

4.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan pasien percaya terhadap
tindakan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
4.1.4.2 Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 154 cm, berat badan sebelum sakit 59 kg, berat badan saat sakit
58 kg. Diet biasa, rendah lemak, nasi lembek, TKTP (tinggi kalori, tinggi protein),
tidak ada kesukaran menelan atau normal. Saat pengkajian pasien tampak sakit
sedang, pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan.
 23

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1 piring makan
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam ±1500 cc/24 jam ±2000 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang,
malam
Keluhan/masalah Tidak Ada Tidak ada
Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Ny. M di Ruang Gardenia
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4.1.4.3 Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-7 jam sedangkan
pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam dan siang hari 1 jam Masalah
keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
4.1.4.4 Kognitif
Setelah diberikan penjelasan pasien mengetahui tentang penyakit yang
diderita dan pasien juga mengetahui tentang dindakan yang akan dilakukan.
Masalah: Tidak ada masalah
4.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien ingin
cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang istri dan
ibu harga diri: padien merasa selalu dihargai, Peran: pasien adalah sebagai istri
sekaligus ibu rumah tangga.
Masalah Keperawatan: tidak ada
4.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas pasien sebelum sakit dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri,
sakit pasien masih mampu untuk mandiri sebab pasien mnasih mampu bergerak tanpa
bantuan keluarga.
 24

Tidak Ada Masalah Keperawatan

4.1.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada suaminya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
4.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Pasien memeluk agama islam, pasien mengatakan semua tindakan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan tidak ada yang bertentangan dengan pola
keyakinan.
Masalah Keperawatan: tidak ada
4.1.5 Sosial-Spritual
4.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
4.1.5.2 Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak dan Indonesia.
4.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga.
4.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
4.1.5.5 Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny. M adalah suami dan anak.
4.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga.
4.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)
4.1.6.1 Pemeriksaan Laboratorium 14 Oktober 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Glukosa – Sewaktu 144 mg/dL <200
Creatinin 0.79 mg/dL 0,7-1,5
 25

HGB 14,3 g/dL 11,5-18,0

WBC 16,05 10^3/ul 4,5 10^3/ul
BTA 1 + (Positife) - (negatife)
2 + (Positife)
Tabel 2.2 Data Penunjang Ny. M
4.1.6.2 Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorax pada 19 oktober 2019 dan hasil TB Aktif
4.1.6.3 Penatalaksanaan Medis
Nama Obat Indikasi
Inf. RL + Adona 1 ampul 20 tpm Ringer Laktat membantu mengganti cairan
tubuh pasien, dan adona obat yang
diindikasikan untuk menghentikan
perdarahan.
Inf. Moxifloxacin 1 x 400 g Obat Moxifloxacin adalah antibiotik
golongan quinolone yang digunakan untuk
mengatasi infeksi bakteri.
Inj. Kalnex 3 x 500 mg Asam traneksamat adalah obat yang
digunakan untuk mengurangi atau
mengurangi perdarahan dan peradangan.
Obat PO/ codein 10 g 3x1 Codein adalah obat untuk mengobati nyeri
ringan atau cukup parah. Obat ini bekerja
pada sistem saraf pusat untuk mengurangi
nyeri dan rasa sakit yang dialami pasien.
 26

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : pasien mengatan “batuk Kuman TB Bersihan Jalan
berdahak bercampur darah” Napas Tidak
DO : Mencapai lobus paru Efektif
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak batuk Tuberculosis paru
- Sputum pasien bercampur darah
- Irama napas pasien tidak teratur Bakteri sampai pada
- Terdapat suara napas tambahan bagian alveoli
ronchi basah
- Pasien tampak menggunakan Peradangan
oksigen nassal kanul 3 lpm
- Tanda-tanda vital Stimulasi sel-sel goblet
TD : 140/90 mmHg dan sel mukosa
N : 90 x/menit
S : 35,5 oC Sel mucus berlebihan
RR : 28 x/menit
Peningkatan produksi
mucus

Akumulasi secret pada

saluran pernapasan

Bersihan jalan napas

tidak efektif

DS : P : nyeri saat bernapas Bersin, batuk Nyeri Akut

Q : seperti tersayat
R : nyeri terasa menyebar di Percikan dahak
area dada
S : ringan (3) Kuman TB
T : dirasakan 1-3 kali dalam 1
jam muncul secara tiba-tiba Mencapai lobus paru
DO :
- Ekspresi wajah pasien tampak Tuberculosis paru
meringis
- Pasien tampak memegang dada Bakteri sampai pada
(area nyeri) bagian alveoli
- Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg Peradangan
N : 90 x/menit
S : 35,5 oC Merangsang
 27

RR : 28 x/menit pengeluaran bradikinin,

prostagladin dan
histamine

Reseptor nyeri

Hypotalamus

Nyeri
 28

PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
mucus dibuktikan dengan, pasien mengatakan “batuk berdahak bercampur darah”,
Pasien tampak sesak, asien tampak batuk, sputum pasien bercampur darah, irama
napas, pasien tidak teratur, suara napas bronkhovesikuler, terdapat suara napas
tambahan ronchi basah, pasien tampak menggunakan oksigen nassal kanul 3 lpm.
Tanda-tanda vital TD : 140/90 mmHg, N : 90 x/menit, S : 35,5 oC, RR : 28 x/menit
2. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada paru dibuktikan dengan, P :
nyeri saat bernapas, Q : seperti tersayat, R : nyeri terasa menyebar di area dada, S :
ringan (3), T : dirasakan 1-3 kali dalam 1 jam muncul secara tiba-tiba. Ekspresi
wajah pasien tampak meringis, pasien tampak memegang dada (area nyeri), tanda-
tanda vital, TD : 140/90 mmHg, N : 90 x/menit, S : 35,5 oC, RR : 28 x/menit
 29

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas dan 1. Suara napas sbnormal
efektif keperawatan selama 3 x 24 bunyi napas (frekuensi, mneggambarkan adanya
jam diharapkan bersihan kedalaman, dan usaha napas) sputum di dalam jalan
jalan napas efektif dengan 2. Monitor jumlah sputum napas pasien. Serta
kriteria hasil : pasien frekuensi pernapasan dapat
- Frekuensi pernapasan 3. Berikan posisi semifowler menunjukan kemampuan
dalam rentang normal 15- jika tidak ada kontraindikasi pasien dalam upaya
22 x/menit 4. Anjurkan pasien minum air bernapas
- Produksi sputum menurun hangat 2. Karakterisitik sputum dapat
- Tidak ada betuk berdarah 5. Kolaborasi dalam pemberian berubah sesuai penyebab
- Tidak ada bunyi napas bronkodilator, ekspektoran, atau etiologi penyakit
tambahan mukolitik 3. Memudahkan pemeliharaan
- Mampu melakukan batuk jalan napas dan
efektif mempermudah udara
masuk
4. Air hangat bertujuan untuk
membantu mengencerkan
dahak
5. Membantu mengencerkan
dahak
 30

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Memantau nyeri agar dapat
dengan peradangan pada keperawatan selama 3 x 24 karakteristik, durasi, mengetahui intervensi yang
paru dibuktikan dengan, P : jam diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan sesuai
nyeri saat bernapas, Q : berkurang dengan kriteria intensitas nyeri serta skala 2. Teknik untuk mengalihkan
seperti tersayat, R : nyeri hasil : nyeri perasaan nyeri
terasa menyebar di area - Pasien melaporkan nyeri 2. Berikan teknik non- 3. Supaya pasien dapat
dada, S : ringan (3), T : terkontrol 0 = tidak ada farmakologi untuk mengidentifikasi nyeri
dirasakan 1-3 kali dalam 1 nyeri (0-10) mengurangi rasa nyeri dengan tepat
jam muncul secara tiba- - Pasien mampu 3. Anjurkan memonitor nyeri 4. Penggunaan analgetik yang
tiba. Ekspresi wajah pasien mengendalikan omset secara mandiri tepat adalah supaya tidak
tampak meringis, pasien nyeri 4. Anjurkan menggunakan membuat ketergantungan
tampak memegang dada - Pasien mampu analgetik secara tepat pada obat.
(area nyeri), tanda-tanda menggunakan teknik non- 5. Kolaborasi dalam 5. Pemberian analgetik adalah
vital, TD : 140/90 mmHg, farmakologi pemberian obat analgetik tindakan farmakologi
N : 90 x/menit, S : 35,5 oC, untuk meredakan nyeri
RR : 28 x/menit
 31

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Hari / Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Evaluasi Pukul : 10.00 WIB
Minggu, 20-10-2019
S : pasien mengatakan “masih batuk
08.00 WIB 1. Memonitor pola napas dan bunyi napas berdahak disertai darah”
(frekuensi, kedalaman, dan usaha napas) O :
08.03 WIB 2. Memonitor jumlah sputum pasien - suara napas ronchi
08.05 WIB 3. Memberikan posisi semifowler kepada - nampak sputum pasien
pasien bercampur darah
08.10 WIB 4. Mengajarkan pasien melakukan batuk - posisi pasien semifowler
efekrif dan napas dalam - pasien dapat melakukan batuk
08.14 WIB efektif
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 25 x/menit
S : 36,6 oC
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 32

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Hari / Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Evaluasi Pukul: 12.00 WIB
Senin, 21-10-2019
S : pasien mengatakan “masih batuk
08.00 WIB 1. Memonitor pola napas dan bunyi napas berdahak disertai darah”
(frekuensi, kedalaman, dan usaha napas O:
08.03 WIB 2. Memonitor jumlah sputum pasien - suara napas ronchi
08.05 WIB 3. Memberikan posisi semifowler kepada - nampak sputum pasien
pasien bercampur darah
08.10 WIB 4. Mengajarkan pasien melakukan batuk - posisi pasien semifowler
efekrif dan napas dalam - pasien dapat melakukan batuk
efektif
- TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,8 oC
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 33

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Hari / Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Evaluasi Pukul 11.00 WIB
Selasa, 22-10-2019
S : pasien mengatakan “batuk
09.00 WIB 1. Memonitor pola napas dan bunyi napas berdahak berkurang”
(frekuensi, kedalaman, dan usaha napas O:
09.03 WIB 2. Memonitor jumlah sputum pasien - suara napas ronchi
09.05 WIB 3. Memberikan posisi semifowler kepada - nampak sputum pasien tidak
pasien bercampur darah
09.10 WIB 4. Mengajarkan pasien melakukan batuk - posisi pasien semifowler
efekrif dan napas dalam - pasien dapat melakukan batuk
efektif
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,1 oC
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 34

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa : Nyeri Akut

Hari / Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Evaluasi Pukul 10.00 WIB
Minggu, 20-10-2019
S : pasien mengatakan “P : nyeri saat
08.00 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, bernapas, Q : nyeri seperti tersayat, R :
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri terasa menyebar di area dada, S :
nyeri serta skala nyeri ringan (3), T : nyeri dirasakan 1-3
08.03 WIB 2. Memberikan teknik non-farmakologi dalam 1 jam muncul secara tiba-tiba”
untuk mengurangi rasa nyeri O:
08.05 WIB 3. Menganjurkan pasien memonitor nyeri - Skala nyeri ringan (3)
secara mandiri - Pasien mampu melakukan
08.10 WIB 4. Menganjurkan pasien menggunakan teknik relaksasi dan distraksi
analgetik secara tepat dengan musik
08.14 WIB 5. berkolaborasi dalam pemberian - Pasien mulai minum air hangat
analgetik - Pasien mendapat obat oral
Codein 3x1 (10g)
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 25 x/menit
S : 36,7 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
 35

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa : Nyeri Akut

Hari / Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Evaluasi Pukul: 12.00 WIB
Senin, 21-10-2019
S : pasien mengatakan “nyeri
08.00 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, berkurang”
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas O :
nyeri serta skala nyeri - Skala nyeri ringan (1)
08.03 WIB 2. Memberikan teknik non-farmakologi - Pasien mampu melakukan
untuk mengurangi rasa nyeri teknik relaksasi dan distraksi
08.05IB 3. Menganjurkan pasien memonitor nyeri dengan musik
secara mandiri - Pasien tampak meminum obat
08.10IB 4. Menganjurkan pasien menggunakan oral yang diberikan
analgetik secara tepat - TTV : TD : 130/90 mmHg
08.14 WIB 5. Berkolaborasi dalam pemberian N : 81 x/menit
analgetik RR : 26 x/menit
S : 36,8 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan4
 36

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa : Nyeri Akut

Hari / Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Evaluasi Pukul 11.00 WIB
Selasa, 22-10-2019
S : pasien mengatakan “tidak ada
09.00 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, nyeri”
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas O :
nyeri serta skala nyeri - Skala nyeri 0
09.03 WIB 2. Memberikan teknik non-farmakologi - Pasien tampak mendengar
untuk mengurangi rasa nyeri musik
09.05 WIB 3. Menganjurkan pasien memonitor nyeri - Pasien tampak meminum obat
secara mandiri oral yang diberikan
09.10 WIB 4. Menganjurkan pasien menggunakan - TTV : TD : 100/80 mmHg
analgetik secara tepat N : 80 x/menit
09.14 WIB 5. Berkolaborasi dalam pemberian RR : 22 x/menit
analgetik S : 36,1 oC
A : Masalah teratasi
P : Henrikan intervensi
 37

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

1.1. Kesimpulan
Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri mempunyai
sifat yang unik, karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang bersangkutan,
tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri adalah pengalaman
sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan atau potensial menyebabkan kerusakan jaringan.
Oksigen memegang peranan penting dalam proses tubuh secara fungsional.
Tidak adanya oksigen dapat menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami
kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan
oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh
(Asmadi, 2012). Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh dapat mengalami
kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang
sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi
kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan oksigen
berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen.
1.2. Saran
1.2.1. Bagi Mahasiswa praktik
Asuhan keperawatan ini dapat berguna untuk referensi-referensi dalam
pengelolaan asuhan keperawatan, dan memberikan referensi untuk memberikan
intervensi sesuai kebutuhan dasar pada pasien tersebut
1.2.2. Bagi tempat praktik
Asuhan keperawatan ini dapat berguna untuk menjadi referensi dan tambahan
supaya mengelola pasien dengan kebutuhan dasar yang menjadi dasar pemenuhan
dan hak pasien untuk mendapatkan perawatan yang maksimal

37