NECK DISABILITY INDEX QUESTIONNAIRE (NDI)

Keterangan:

1. Kuisioner ini digunakan untuk mengetahui pengukuran nyeri leher yang mempengaruhi
kemampuan fungsional aktivitas sehari-hari.
2. Jawablah setiap pertanyaan dengan memberikan tanda centang (√) di SATU PILIHAN
sesuai apa yang dirasakan. Jika ada rasa lebih dari satu jawaban pilihlah, TAPI
LINGKARI PILIHAN YANG PALING DIRASAKAN TERHADAP KELUHAN
UTAMA SAAT INI.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.Hp :
Skor :

1. Intensitas Nyeri 2. Perawatan Diri (Mandi dan Berpakaian)

0. Saat ini tidak merasakan nyeri
1. Saatini nyeri terasa sangat ringat
2. Saat ini nyeri terasa ringan
3. Saat ini nyeri terasa agak berat
4. Saat ini nyeri terasa sangat berat
5. Saat ini nyeri terasa amat sangat berat
3. Aktifitas Mengangkat
0. Saya dapat mengangkat benda berat tanpa disertai
timbulnya nyeri
1. Saya dapat mengangkat benda berat tetapi di sertai
timbulnya nyeri
2. Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat
benda berat dari lantai, namun saya mampu
mengangkat benda berat yang posisinya mudah,
misal diatas meja
3. Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat
benda berat dari lantai, tapi saya mampu mengangkat
benda berat yang posisinya mudah, misal diatas meja
4. Saya hanya dapat mengangkat benda yang sangat
ringan
5. Saya tidak dapat mengangkat maupun membawa
benda apapun
0. Saya merawat diri saya secara normal tanpa disertai
timbulnya nyeri
1. Saya merawat diri saya secara normal tetapi terasa
sangat nyeri
2. Saya merawat diri saya secara hati-hati dan lamban
karena terasa sangat nyeri
3. Saya memerlukan sedikit bantuan saat merawat diri
4. Setiap hari saya memerlukan bantuan saat merawat
diri
5. Saya tidak bisa berpakaian dan mandi sendiri,
hanya tiduran di bed
4. Bekerja
0. Saya dapat bekerja sebanyak mungkin
1. Saya hanya dapat melakukan pekerjaan saya yang
biasa, tapi tidak lebih
2. Saya dapat melakukan sebagian besar pekerjaan
saya yang biasa, tapi tidak lebih
3. Saya tidak dapat melakukan pekerjaan saya yang
6. biasa
4. Saya mengalami kesulitan melakukan pekerjaan
apapun
5. Saya tidak dapat melakukan pekerjaan apapun