SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor KTP :
Nomor KK :
Nomor HP :

Nama Salah Satu Keluarga :

Hubungan :
NomorHP :

Merupakan jamaah umroh yang berangkat bersama rombongan “PT Mubina Fifa
Mandiri” pada tanggal 22 Oktober – 1 Nopember 2019.

Saya tidak akan bekerja/overstay/melarikan diri/menyalah gunakan ijin tinggal

selama di Saudi Arabia.
Saya bersedia membayar denda sebesar 50.000 SAR atau sebesar Rp.
200.000.000 jika saya melanggar pernyataan ini.

Pihak penyelenggara juga berhak menagih denda tersebut pada keluarga saya
yang namanya tercantum dalam kartu keluarga yang sama dengan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan pikiran
yang sehat, tanpa paksaan dari siapapun, dan saya siap menanggung resiko sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku bila ternyata saya melanggar pernyataan
saya.

Sidoarjo, 16 Agustus 2019

(Baso Mukramin )