Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
Jabatan : Pendamping Sosial; Pendamping Sosial Akses; APD;
Koordinator Kabupaten/Kota*
Tempat Tugas : Kabupaten / Kota*...............................
Alamat Tempat Tinggal : .............................................................
No HP : .............................................................
Email : .............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga Harapan
(PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik SDM PKH.
Jika saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di :
Pada Tanggal :

TTD

MATERAI 6000

……………..

Keterangan:
*Pilih salah satu

Anda mungkin juga menyukai