CASE REPORT I

DENGUE FEVER

Diajukan untuk memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammdiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes

Disusun Oleh :

Zherafhenni Praha Elshiana, S.Ked

J510185053

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RS. IR SOEKARNO KABUPATEN SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
 UNIT PENYAKIT ANAK

LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT I

DENGUE FEVER

Oleh :

Zherafhenni Praha Elshiana, S.Ked J510185053

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagan Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes (…………………………….)

Dipresentasikan dihadapan :
dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes (…………………………….)
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Nama: An. DCS Ruang : Edelweis

ANAMNESIS
Umur :13 tahun 8bulan Kelas :4.2

Nama lengkap : An. DCS Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir: Sukoharjo, 09/05/2005 Umur : 13 tahun 8 bulan
Nama Ayah : Tn. W Pendidikan Ayah : SMP
Pekerjaan Ayah : Swasta Umur : 53 tahun
Nama Ibu : Ny. D Pendidikan Ibu : SD
Pekerjaan Ibu :Ibu Rumah Tangga Umur : 35 tahun
Alamat : Weru, Sukoharjo Diagnosis Masuk : febris hari ketiga ec DF dd
Masuk RS tanggal : 14 Januari 2019 DHF

Dokter yang merawat: dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes. Ko Asisten:Zherafhenni P.E, S.Ked
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal masuk rumah sakit :14 Januari 2019

KELUHAN UTAMA : Demam hari ketiga

KELUHAN TAMBAHAN : Mimisan, bintik – bintik merah di seluruh tubuh, nyeri otot kedua kaki, nyeri
kepala

1. Riwayat Penyakit Sekarang

3HSMRS
Pada hari Jumat malam, 11/01/2019 pasien demam terus menerus, batuk (-), pilek (-), nyeri kepala
(+). Mimisan (-), bintik – bintik merah di seluruh tubuh (-), gusi berdarah (-), BAK normal berwarna
kuning jernih seperti biasa tidak kurang, tidak nyeri saat berkemih, mual (-), muntah (-), BAB (+) tidak
cair, keras (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), nyeri perut (-)
2 HSMRS
Pada hari Sabtu pagi, 12/01/2019 pasien masih demam, batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (+),
mimisan (-), bintik – bintik merah di seluruh tubuh (-), gusi berdarah (-). Pasien dibawa ke Dokter di
Watukelir dan diberi obat penurun panas kemudian demam turun. BAK kuning jernih normal tidak nyeri
saat BAK, dan BAB normal seperti biasanya, tidak cair, mual (-), muntah (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-
), nyeri perut (-).
Pada hari Sabtu sore, 12/01/2019 pasien demam lagi kemudian dibawa ke Dokter di Watukelir obat
penurun panas dilanjutkan, demam turun. Mimisan (-), bintik – bintik merah di seluruh tubuh (-), gusi
berdarah (-). Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+), BAK kuning jernih normal tidak nyeri saat BAK, dan
BAB normal seperti biasanya, tidak cair, keras (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), nyeri perut (-).
1 HSMRS
Pada hari Minggu pagi, 13/01/2019 pasien masih demam terus menerus, pasien dibawa oleh
orangtua ke RSI Cawas. Pasien mengeluhkan mimisan 1x (+), bintik-bintik merah diseluruh tubuh
muncul bersamaan dengan mimisan, gusi berdarah (-). Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+). BAK
kuning jernih normal tidak nyeri saat BAK, dan BAB normal seperti biasanya, tidak cair, nyeri otot (+) di
kedua kaki sehingga, nyeri saat berjalan (+), nyeri perut (-), ujung kaki dan tangan dingin (-). Pasien di
RSI Cawas diperiksa darah rutin dengan hasil Trombosit 135 (L), hematokrit 45.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

HMRS
Pada hari Senin pagi ,14/01/2019 pasien masih demam terus menerus, mimisan (-), bintik-bintik
merah diseluruh tubuh (+), gusi berdarah (-). Pasien dibawa ke RSI Cawas dan di cek laboratorium darah
rutin dengan hasil trombosit 129 (L), hematokrit 44. Kemudian dianjurkan untuk mondok, namun tidak
mendapatkan kamar. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), BAK kuning jernih
normal tidak nyeri saat BAK, dan BAB normal seperti biasanya, tidak cair, keras (-), nyeri otot (+) di
kedua kaki sehingga nyeri saat berjalan (+), nyeri perut (-), ujung kaki dan tangan dingin (-)
Pada hari senin sore pukul 15.00, 14/01/2019 pasien dibawa ke IGD RSUD Ir. Soekarno kab
Sukoharjo oleh orangtua. Pasien masih demam (+), mimisan (-), bintik-bintik diseluruh tubuh (+) gusi
berdarah, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK kuning jernih normal tidak nyeri saat BAK, dan
BAB normal seperti biasanya, tidak cair, keras (-), nyeri otot (+) di kedua kaki sehingga, nyeri saat
berjalan (+), nyeri perut (-), ujung kaki dan tangan dingin (-). Di IGD RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo
pasien di lakukan cek ulang darah rutin kemudian dianjurkan untuk mondok.
.
Pola Demam I II III

Jumat, Sabtu, Minggu, Senin,

11/01/2019 12/01/2019 13/01/2019 14/01/2019
19.00 19.00 19.00 15.00

Kesan :
1. Demam hari ketiga
2. Mimisan sebanyak satu kali
3. Bintik – bintik merah di seluruh tubuh
4. Gusi berdarah (-)
5. Tidak didapatkan mual, muntah dan nyeri perut
6. Nyeri otot pada kedua kaki (+)
7. Nyeri kepala (+)
8. Ujung kaki dan tangan dingin (-)
9. BAK (+) kuning jernih tidak nyeri, BAB (+) tidak cair
10. Pasien sudah dibawa ke Dokter Watukelir dan diberi obat penurun panas
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

11. Pasien dibawa ke RSI Cawas dan diperiksa laboratorium darah rutin menunjukkan hasil
penurunan trombosit (129), dan hematokrit 44.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
c. Riwayat demam dengue : disangkal
d. Riwayat demam tifoid : disangkal
e. Riwayat ISPA :disangkal
f. Riwayat batuk lama :disangkal
g. Riwayat asma : disangkal
h. Riwayat alergi obat dan makanan : alergi cotrimoksazol
i. Riwayat mimisan : disangkal
j. Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal
Kesan: Terdapat riwayat alergi obat yaitu cotrimoksazol namun tidak berhubungan dengan
penyakit pasien sekarang

3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
c. Riwayat demam tifoid : disangkal
d. Riwayat ISPA : dsangkal
e. Riwayat batuk lama : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
g. Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
h. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
i. Riwayat kencing manis : disangkal
Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien
sekarang
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pohon Keluarga

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

Kesan : Tidak didapatkan riwayat dalam keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien
sekarang

4. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
1) Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P2A0 hamilsaat usia 21 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1
bulan kemudian kontrol rutin kebidan dekat rumah sebulan sekali. Selama hamil, ibu merasakan
mual, muntah dan nyeri kepala yangtetapi tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Tidak ada
riwayat perdarahan maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam
kisaran normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

2) Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan setempat secara spontan. Umur kehamilan 39 minggu,
bayi lahir dengan berat badan 3300 gram dengan panjang badan 47 cm. Pada saat lahir bayi
langsung menangis dantidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
3) Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak kebiruan dan tidak
kekuningan, mendapat ASI pada hari pertama, BAK danBAB kurang dari 24 jam.
Kesan:
 Riwayat ANC baik
 Riwayat persalinan spontan
 Riwayat PNC baik
b. Riwayat makan
1) Umur 0 –6 bulan : ASI hanya sampai 1 bulan + sufor
2) Umur 6 – 8 bulan : Sufor + bubur sun 3x sehari ¼ mangkuk kecil
3) Umur 8 bulan – 10bulan : Sufor + bubur sun 3x sehari 1 mangkuk kecil
4) Umur 10 – 12 bulan : Sufor + bubur sun 3x sehari 1 mangkuk kecil
5) Umur 12 bulan – 2 tahun : Nasi putih + tahu, tempe, telur, ikan (kadang – kadang), daging
(kadang – kadang), sayur, sehari 3 kali porsi kecil selalu habis
6) Umur 3 – 5 tahun : Nasi putih + tahu, tempe, telur, ikan (kadang – kadang), daging
(kadang – kadang), sayur, sehari 3 kali porsi kecil selalu habis
7) Umur 6 – 9 tahun : Nasi putih + tahu, tempe, telur, ikan (kadang – kadang), daging
(kadang – kadang), sayur, sehari 3 kali porsi kecil selalu habis
8) Umur 10 – 13 tahun : Nasi putih + tahu, tempe, telur, ikan (kadang – kadang), daging
(kadang – kadang), sayur, sehari 3 kali porsi dewasa selalu habis
Kesan: ASI tidak eksklusif,kualitas dan kuantitas makanan baik, makanan sesuai dengan usianya
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

c. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Melihat sekitar Mengangkat kepala Berkata “Aaah Uuuh” Tersenyum

(1 bulan) (2 bulan) (3 bulan) (1 bulan)
Meraih benda yang Berguling Mengoceh Membalas senyum
ada disekitarnya ( 4 bulan) ( 6 bulan ) (3 bulan)
(6 bulan )
Meraih benda sebesar Duduk Mengucap pak buk (8 Tepuk tangan
kacang (7 bulan ) bulan) ( 6 bulan)
( 8 bulan)
Mencoret – coret Berjalan Berbicara kallimat Dah dah dengan
(14 bulan) (12 bulan) belum jelas tangan
(12 bulan) (10 bulan)
Mencontoh gambar Melompat Berbicara kalimat jelas Bisa menggunakan
(18 bulan) (18 bulan) (18 bulan) sendok (14 bulan)
Menggambar 3-4 Berlari Menyebut gambar Memakai baju
objek (2 tahun) (2 tahun) (2 tahun)
(2 tahun)
Menggoyangkan ibu Berjalan dengan Mengenal warna Gosok gigi sendiri
jari tumit (3 tahun) (4 tahun)
(3 tahun) (4 tahun)
Menggambar orang Berdiri 1 kaki 3 Bisa mengitung Bermain ular tangga
(4 tahun) detik (4 tahun) (4 tahun)
(4 tahun)
Menggambar orang 6 Berdiri 1 kaki 5 Menghitung 5 kubus Gosok gigi tanpa
bagian detik (5 tahun) bantuan
(5 tahun) (5 tahun) (5 tahun)
Mencontoh Berdiri 1 kaki 6 Mengartikan 7 kata
(6 tahun) detik (6 tahun)
(6 tahun)
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kepandaian :
- 5 tahun : Sekolah TK 0 besar dan bisa mengikuti pelajaran seperti teman sebayanya
- 6 - 11 tahun : Sekolah SD bisa mengikuti pelajaran seperti teman sebayanya
- 12 – 13 tahun : Sekolah SMP bisa mengikuti teman sebayanya
Kesan: Motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan personal sosial dan kepandaian sesuai usia.

d. Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B0 1 kali 0 bulan Bidan -

Hepatitis B 3 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas -

BCG 1 kali 1 bulan Puskesmas -

DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas, DT 6 tahun

sekolah Td kelas 2SD dan
5SD

Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas

Campak 1 kali 9 bulan Puskesmas

Kesan: Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap berdasarkan PPI

e. Sosial ekonomi, lingkungan, dan personal hygiene

1) Sosial ekonomi
Ayah seorang tukang potong rambut di rumah dan ibu pasien bekerja seorang ibu rumah tangga.
Total penghasilan orang tua anak 2.000.000,- tiap bulan dan untuk kebutuhan sehari-hari
dirasakan cukup.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

2) Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orangtua, nenek dan kakaknya. Dinding rumah
menggunakan dinding bata beratapkan genteng dan lantainya menggunakan cor semen, ventilasi
dan pencahayaan cukup. Air sumur digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air
yang digunakan jernih, tidak berasa dan tidak berbau. Air sumur yang digunakan tidak ada
tampungan. Tempat pembuangan sampah jauh dari rumah dan langsung dibakar setiap harinya.
Daerah tempat tinggal pasien di sekitarnya banyak barang bekas yang digenangi air. Dalam
keluarga satu rumah pasien tidak ada yang mempunyai keluhan serupa seperti pasien, tetapi
tetangga pasien mempunyai keluhan yang serupa yaitu demam dan sampai dirawat inap.
3) Personal hygiene
Pasien jarang mencuci tangan ketika sebelum dan sesudah makan. Pasien mandi 2 kali sehari
dengan air sumur yang mengalir dan ditampung di ember.

Kesan: Sosial ekonomi cukup dan lingkungan kurang baik, terdapat tetangga pasien yang
mempunyai keluhan serupa dengan pasien (demam), personal hygiene kurang baik.

f. Anamnesis system
1) Serebrospinal : Demam (+),kejang (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+)
2) Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-), keringat dingin (-)
3) Respiratorius : Batuk (-) berdahak, pilek (-), sesak (-)
4) Gastrointestinal : Nyeri perut (-),Sariawan (-) lidah kotor (-)mual (-), muntah (-), kembung (-),
BAB (+) tidak cair, keras (-)
5) Urogenital : BAK (+) kuning jernih
6) Integumentum : Pucat (-),kuning (-), bintik-bintik merah (+)
7) Muskuloskeletal : Nyeri otot kedua kaki (+), nyeri saat berjalan/bergerak (+),lemas (-),nyeri
sendi (-),akral dingin (-)
Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal, integumentum dan muskuloskeletal
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

5. Kesan Umum
a. Keadaan umum : sedang, sadar, tenang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan darah : 90/60 mmHg
d. Suhu badan : 37,2oC
e. Nadi : 98x/menit
f. Pernapasan : 24x/menit
g. Berat badan : 42kg
Kesan: Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis dan tanda – tanda vital dalam batas
normal.

6. Status Gizi
a. BB: 42 kg
b. TB: 150 cm
c. BMI = BB (kg)/TB (m)2 = kg/m2
BMI = 42/(1,5)2
BMI= 18,6
d. Hasil pengukuran
BB / UBerat badan 42kg ideal pada usia 12 tahun
BB sekarang/BB ideal x 100% = 42/45 x 100%
= 93 (Gizi Baik)
TB/U Tinggi badan berada –2SD sampai dengan +2SD (Normal)
BMI/U  BMI berada diantara +1 sampai dengan + 2 SD (Normal)
Kesan: Status gizi baik, perawakan normal proporsional
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

BB//U

Kesan : BB sekarang/BB ideal x 100% = 42/45 x 100% = 93% (Gizi Baik)

TB//U

Kesan : : Tinggi badan berada -3SD sampai dengan -2SD (Normal)

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

BMI // U

Kesan : BMI berada diantara +1 sampai dengan + 2 SD (Normal)

7. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),bintik kemerahan (+)
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
c. Otot : Kelemahan (-), atrofi (-) , nyeri otot (+)
d. Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
e. Sendi : Gerakan bebas

Kesan: Pemeriksaan kulit terdapat bintik kemerahan dan pemeriksaan otot terdapat nyeri otot,
kelenjar limfe, tulang dan sendi dalam batas normal
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

8. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : normocephal,rambut hitam tidak mudah dicabut.
b. Leher :Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis.
c. Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), fremitus simetris
d. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
2) Palpasi : Tidak kuat angkat
3) Perkusi:
a) Kanan atas : SIC II Linea Parasternalis Dextra
b) Kanan bawah : SIC IV Linea Parasternalis Dextra
c) Kiri atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
d) Kiri bawah : SIC V Linea Midclavicularis Sinistra
4) Auskultasi : Suara jantung I/II interval regular, bising jantung (-).
Kesan: Pemeriksaan kepala, leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal.
e. Paru-paru
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
Ronkhi (-),wheezing (-) Ronkhi (-),wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-) Ronkhi (-), wheezing (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan: Pemeriksaan fisik paru dalam batas normal, efusi pleura (-)

f. Abdomen
1) Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)
2) Auskultasi : Peristaltik (+) normal
3) Perkusi : Timpani (+), ascites (-)
4) Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-),nyeri tekan (-)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
g. Anogenital
Warna cokelat, rambut mons pubis (+), fimosis (-), hipospadia (-), epispadia (-),OUE hiperemis (-),
panjang penis ± 4cmsudah sirkumsisi, anus tidak terapat benjolan, testis turun (+/+).
Kesan : Pemeriksaan abdomen, hati, limpa, anogenital dalam batas normal.

h. Ekstremitas dan status neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), akral dingin (-/-), petekie (+/+), a. dorsalis pedis teraba
kuat, capillary refill time < 2 detik.

Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon
patologis (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal
Kesan: Tidak didapatkan tanda- tanda syok,tidak didapatkan meningeal sign, reflek patologis tidak
didapatkan dan reflek fisiologis normal. Status neurologis dalam batas normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

 Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

 Mata : CA (-/-), edem palpebra (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+) normal
 Hidung : Sekret (-), epistaksis (-)
 Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah (+), lidah kotor (-) perdarahan gusi (-),faring hiperemis
(-), tonsil T1-T1, detritus (-), perdarahan bibir (-), sianosis (-) stomatitis (-)
 Gigi : Caries (-), calculus (-)
7654321 1234567
7654321 1234567

Kesan : Kepala normocephal, tidak di dapatkan tanda – tanda perdarahan.

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium darah lengkap 14Januari 2019 (Saat pasien di IGD) jam 17.05
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
14/01/2019

Hematologi
CBC
Leukosit 3,8 L 10^3/uL 4,5-13,0
Eritrosit 5,53 10^6/uL 4,40
Hemoglobin 14,9 g/dL 12,8-16,8
Hematokrit 43,4 % 40-52
Index Eritrosit
MCV 78,5 L fL 80-100
MCH 26,9 Pg 26-35
MCHC 34,3 g/dl 32-37
Trombosit 128 L 10^3/uL 156-408
RDW-CV 12,8 % 11,5-14,5
PDW 8,9 fL
MPV 9,3 fL
P-LCR 19,4 %
PCT 0,12 %
DIFF COUNT
NRBC 0,00 % 0-1
Neutrofil 49,9 L % 53-75
Limfosit 34,9 % 25-40
Monosit 14,70 H % 2-8
Eosinofil 0,00 L % 2,00-4,00
Basofil 0,50 % 0-1
IG 0,50 %

Kesan : Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan penurunan limfosit, MCV,

trombosit, neutrofil, eosinofil serta peningkatan monosit.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Hasil Laboratorium

1. Demam hari ketiga 1. KU : sedang, CM,
Pemeriksaan laboratorium,
2. Mimisan sebanyak satu kali 2. TD : 90/60, HR:98x/m, Suhu:
darah rutin
3. Bintik – bintik merah di 37,20C, RR: 24x/m
menunjukkanpenurunan
seluruh tubuh (+) 3. Kulit ada bintik – bintik
limfosit, MCV, trombosit,
4. Gusi berdarah (-) merah di seluruh tubuh,
neutrofil, eosinofil serta
5. Tidak didapatkan mual, kelenjar limfe, tulang dan
peningkatan monosit.
muntah dan nyeri perut sendi dalam batas normal tidak
6. Nyeri otot pada kedua kaki ada kelainan.
(+) 4. Kepala: Normocephal
7. Nyeri kepala (+) 5. Mata : edem palpebra (-/-),
8. Ujung kaki dan tangan refleks cahaya (+/+)
dingin (-) 6. Hidung : Epistaksis (+),
9. BAK (+) kuning jernih tidak Sekret (-)
nyeri, BAB (+) tidak cair 7. Mulut : lidah kotor (-),faring
10. Pasien sudah dibawa ke hiperemis (-), caries (-),
Dokter Watukelir dan diberi perdarahan gusi (-)
obat penurun panas 8. Thoraks: pulmo SDV (+)
11. Pasien dibawa ke RSI Cawas tidak menurun, Rh (-/-),
dan diperiksa laboratorium wh (-/-), cor dalam batas
darah rutin menunjukkan normal, efusi pleura (-)
hasil penurunan trombosit 9. Abdomen:
(129), hematokrit 44 Hepatosplenomegali (-),
12. Terdapat riwayat alergi obat turgor kulit baik, peristaltik
yaitu cotrimoksazol namun (+) normal, ascites (-)
tidak berhubungan dengan 10. Ekstremitas: Akral atas dan
penyakit sekarang bawah hangat, akral dingin
13. Tidak terdapat riwayat (-/-), nyeri otot kedua kaki (+)
penyakit keluarga yang bintik – bintik merah (+).
berhubungan dengan Tidak diapatkan tanda – tanda
penyakit pasien sekarang syok.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

14. Riwayat ANC baik 11. Meningeal sign (-), reflek

15. Riwayat Persalinan spontan patologis (-), reflek fisiologis
16. Riwayat PNC Baik (+) normal,
17. ASI tidak eksklusif, kualitas status neurologis baik.
makanan dan kuantitas 12. Status gizi pasien, perawakan
makanan baik, makanan normal proporsional
sesuai dengan usianya.
18. Motorik kasar, motorik
halus, dan bahasa, personal
sosial dan kepandaian sesuai
usia
19. Vaksinasi dasar dinyatakan
lengkap berdasarkan PPI
20. Sosial ekonomi cukup dan
lingkungan kurang baik,
terdapat tetangga pasien
yang mempunyai keluhan
serupa dengan pasien
(demam), personal hygiene
kurang baik.
21. Didapatkan gangguan
serebrospinal berupa
demam, integummentum
berupa bintik - bintik
merah,muskuloskeletal
berupa nyeri otot dan nyeri
ketika berjalan
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:
Anamnesis:
1. Demam hari ketiga
2. Mimisan sebanyak satu kali
3. Bintik – bintik merah di seluruh tubuh
4. Gusi berdarah (-)
5. Tidak didapatkan mual, muntah dan nyeri perut
6. Nyeri otot pada kedua kaki (+)
7. Nyeri kepala (+)
8. Ujung kaki dan tangan dingin (-)
9. BAK (+) kuning jernih tidak nyeri, BAB (+) tidak cair
10. Pasien sudah dibawa ke Dokter Watukelir dan diberi obat penurun panas
11. Pasien dibawa ke RSI Cawas dan diperiksa laboratorium darah rutin menunjukkan hasil penurunan
trombosit (129), dan hematokrit 44.

Pemeriksaan fisik:
12. Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
13. TD : 90/60, HR:98x/m, Suhu: 37,40C, RR: 24x/m
14. Terdapat bintik – bintik merah di seluruh tubuh
15. Pemriksaan fisik thorax dalam batas normal dan tidak didapatkan efusi pleura
16. Pemeriksaan abdomen dalam batas normal, ascites (-), hepatosplenomegali (-)
17. Ekstremitas terdapat bintik – bintik merah, akral dingin (-) tidak didapatkan tanda – tanda syok
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium, darah rutin menunjukkan penurunan limfosit, MCV, trombosit, neutrofil,
eosinofil serta peningkatan monosit.

Inaktif:
1. ASI tidak eksklusif
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kemungkinan penyebab masalah:

1. febris hari ketiga et causa DF dd DHF

Rencana pengelolaan
a. Rencana Tindakan
- Memantau tanda – tanda dehidrasi
- Memantau tanda – tanda syok (kesadaran pasien menurun, pasien tampak gelisah, sesak nafas,
nadi meningkat tapi lemah, akral dingin)
- Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
b. Rencana penegakan diagnosis
Pemeriksaan darah rutintiap 12 jam berdasarkan klinis dan laboratorium sebelumnya

c. Rencana terapi
- Infus RL
4ml x 42 = 168
168/4 = 42 tpm makro
- Antipiretik
Paracetamol tab 10-15mgx42 = 420mg-630mg
= 500mg per 4 jam k/p demam
d. Rencana Edukasi
- Istirahat yang cukup
- Menjelaskan tentang penyakit pasien pada orangtua
- Jika anak demam diberikan obat penurun panas dan di kompres air hangat serta edukasi agar
segera periksa ke dokter ketika terjadi demam tinggi.
- Memberitahukan kepada orangtua pasien tanda – tanda syok (kesadaran pasien menurun,
pasien tampak gelisah, sesak nafas, nadi meningkat tapi lemah, akral dingin)
- Meningkatkan asupan nutrisi yang baik kualitasnya, maupun kuantitasnya, agar kekebalan
tubuh meningkat dan tidak mudah sakit.
- Memberitahukan kepada orangtua pasien agar tetap menjaga diri dan lingkungan pasien
- Memberitahukan untuk membersihkan lingkungan rumah sekitar dengan cara 3M plus
FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

SOAP Tatalaksana
Tanggal
S/ demam (-), batuk pilek (-), mimisan (-), bintik-bintik Planning :
Selasa , 15
merah (+) mual muntah dan cair (-), keras (-), kaki linu 1. Infus RL 40 tpm
Januari
sudah berkurang, BAK dan BAB normal. makro
2019
2. Paracetamol tab
O/ 500mg per 4 jam k/p
Vital sign: demam
TD : 100/60mmHg 3. Cek ulang DR
T : 37,3°C, HR: 82X/menit,
RR: 22X/menit
KU : Sedang, Compos Mentis
BB : 42kg
Kepala: Normocephal, CA (-/-), SI (-/-),edem palpebra (-
/-), mimisan(-)
Thorax: Paru : SDV (+/+) tidak menurun , Rh (-/-), Whz
(-/-), Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Nyeri tekan (-), peristaltik (+), ascites (-)
hepatosplenomegali (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik
Integumentum : Terdapat bintik kemerahan diseluruh
tubuh

A/
Febris hari ke 4 ec DF dd DHF
FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

15/01/2019
07.43
Hematologi
CBC
Leukosit 2,7 L 10^3/uL 4,5-13,0
Eritrosit 5,14 10^6/uL 4,40
Hemoglobin 13,9 g/dL 12,8-16,8
Hematokrit 40,5 % 40-52
Index Eritrosit
MCV 78,8 L fL 80-100
MCH 27,0 Pg 26-35
MCHC 34,3 g/dl 32-37
Trombosit 115 L 10^3/uL 156-408
RDW-CV 12,7 % 11,5-14,5
PDW 9,6 fL
MPV 10,1 fL
P-LCR 23,8 %
PCT 0,12 %

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

15/01/2019
15.28
Hematologi
CBC
Leukosit 3,1 L 10^3/uL 4,5-13,0
Eritrosit 5,59 10^6/uL 4,40
Hemoglobin 15,0 g/dL 12,8-16,8
Hematokrit 44,5 % 40-52
Index Eritrosit
MCV 79,6 L fL 80-100
MCH 26,8 Pg 26-35
MCHC 33,7 g/dl 32-37
Trombosit 107 L 10^3/uL 156-408
RDW-CV 12,9 % 11,5-14,5
PDW 10,4 fL
MPV 10,1 fL
P-LCR 24,5 %
PCT 0,11 %
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

SOAP Tatalaksana
Tanggal
S/ demam (-), batuk pilek (-), mimisan (-), bintik-bintik Planning :
Rabu,16
merah (+) mual muntah dan cair (-), keras (-), kaki linu 1. Infus RL 40 tpm
Januari
sudah berkurang, BAK dan BAB normal. makro
2019
2. Paracetamol tab
O/ 500mg per 4 jam k/p
Vital sign: demam
TD : 110/80mmHg 3. Cek ulang DR
T : 36,3°C, HR: 82X/menit,
RR: 22X/menit
KU : Sedang, Compos Mentis
BB : 42kg
Kepala: Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), edem palpebra (-
/-), mimisan(-)
Thorax: Paru : SDV (+/+) tidak menurun , Rh (-/-), Whz
(-/-), Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Nyeri tekan (-), peristaltik (+), ascites (-)
hepatosplenomegali (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik
Integumentum : Terdapat bintik kemerahan diseluruh
tubuh

A/
Febris hari ke 5 ec DF
FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

16/01/2019
08.46
Hematologi
CBC
Leukosit 4,6 10^3/uL 4,5-13,0
Eritrosit 5,41 10^6/uL 4,40
Hemoglobin 14,7 g/dL 12,8-16,8
Hematokrit 42,6 % 40-52
Index Eritrosit
MCV 78,7 L fL 80-100
MCH 27,2 Pg 26-35
MCHC 34,5 g/dl 32-37
Trombosit 99 L 10^3/uL 156-408
RDW-CV 12,7 % 11,5-14,5
PDW 10,5 fL
MPV 11,2 fL
P-LCR 31,1 %
PCT 0,11 %
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
16/01/2019
15.32
Hematologi
CBC
Leukosit 5,5 10^3/uL 4,5-13,0
Eritrosit 5,38 10^6/uL 4,40
Hemoglobin 14,5 g/dL 12,8-16,8
Hematokrit 42,4 % 40-52
Index Eritrosit
MCV 78,8 L fL 80-100
MCH 27,0 Pg 26-35
MCHC 34,2 g/dl 32-37
Trombosit 99 L 10^3/uL 156-408
RDW-CV 12,7 % 11,5-14,5
PDW 11,7 fL
MPV 10,8 fL
P-LCR 30,3 %
PCT 0,11 %
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

SOAP Tatalaksana
Tanggal
S/ demam (-), batuk pilek (-), mimisan (-), bintik-bintik Planning :
Kamis,17
merah (+) berkurang, mual muntah dan cair (-), keras (-), 1. Infus RL 40 tpm
Januari
kaki linu (-), BAK dan BAB normal. makro
2019
2. Paracetamol tab
O/ 500mg per 4 jam k/p
Vital sign: demam
TD : 100/60mmHg 3. Pasien boleh pulang
T : 36,5°C, HR: 63X/menit,
RR: 22X/menit Resep pulang
KU : Sedang, Compos Mentis 1. Curcuma tab 2x1
BB : 42kg
Kepala: Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), edem palpebra (-
/-), mimisan(-)
Thorax: Paru : SDV (+/+) tidak menurun , Rh (-/-), Whz
(-/-), Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Nyeri tekan (-), peristaltik (+), ascites (-)
hepatosplenomegali (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik
Integumentum : Terdapat bintik kemerahan diseluruh
tubuh, tetapi sudah berkurang

A/
Febris hari ke 6 ec DF
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

17/01/2019
08.01
Hematologi
CBC
Leukosit 7,5 10^3/uL 4,5-13,0
Eritrosit 5,61 10^6/uL 4,40
Hemoglobin 15,0 g/dL 12,8-16,8
Hematokrit 44,2 % 40-52
Index Eritrosit
MCV 78,8 L fL 80-100
MCH 26,7 Pg 26-35
MCHC 33,9 g/dl 32-37
Trombosit 120 L 10^3/uL 156-408
RDW-CV 12,8 % 11,5-14,5
PDW 11,7 fL
MPV 10,0 fL
P-LCR 31,6 %
PCT 0,13 %

HEMOKONSENTRASI

13/01/ 14/01 14/01/ 15/01/ 15/01/ 16/01/ 16/01/ 17/01/ Nilai normal
19 19 19 19 19 19 19 19
09.26 13.07 17.05 07.43 15.28 08.46 15.32 08.01
Hemoglobin 14,8 14,5 14,9 13,9 15,0 14,7 14,5 15,0 12,8-16,8 g/dl
Hematokrit 45 44 43,4 40,5 44,5 42,6 42,4 44,2 40-52 %
Trombosit 135 L 129 L 128 L 115 L 107 L 99 L 99 L 120 L 156-408 103/ ul

45-40,5/40,5 x 100% = 11 %
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

LAMPIRAN GRAFIK SUHU

Nama dan tanda tangan Co Ass

Zherafhenni P.E, S.ked

(J510185 053)

Diperiksa Dan Disahkan Oleh Diperiksa Oleh

Supervisor Dari Pavilion / Ruangan Dokter Pavilion/ Ruangan
Tanggal ……………….. Jam……..:.. Tanggal…………… Jam……
Tanda Tangan, Tanda Tangan,

( ………………………………..) (dr. Eva Musdalifah Sp.A, M. Kes)

FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 6 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK