KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
p Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : poltekkes.tsm@gmail.com website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

PENILAIAN EVALUASI
MINI-CEX

Penilai :
Tanggal :
Diagnosis/ Problem Klien :
Situasi Ruangan :
Usia Pasien :
Jenis Kelamin :
Tingkat Kerumitan : Rendah/ Sedang/ Tinggi
Fokus : Data Gathering/ Diagnosis/ Terapi/ Konseling
PETUNJUK PENILAIAN :
Catatan: Apabila dalam melakukan mini-CEX ada item yang tidak saudara nilai (observasi),
mohon memberi tanda rumput (v) pada kolom “tidak diobservasi” dibelakang item penilaian
tersebut.

0=Tidak 1=melakukan 2=melakukan 3=melakukan 4=melakukan

dilakukan kurang dari 26-50% dari 51-75% dari lebih dari 76%
25%dari sub sub komponen sub komponen dari sub
komponen komponen
No Komponen Penilaian Nilai (0-4)
1 Kemampuan Anamnesa ( Tidak diobservasi)
a.Memberi salam dan memperkenalkan diri)
b.Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatannya
c.Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat
untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
d.Mendengar aktif, mencatat dan kemampuan untuk memberi
respon terhadap sikap dan tanda-tanda non-verbal lainnya
2 Kerampilan pemeriksaan fisik ( Tidak diobservasi)
a.Efektif
b.Efisien
c.Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d.Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Kualitas Humanistik / Profesionalisme ( Tidak diobservasi)
a.Menunjukkan sikap menghormati
b.Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c.Empati
d.Membangun sikap percaya
e.Percaya diri
f.Menjaga kerahasiaan klien
4 Kemampuan Klinis ( Tidak diobservasi)
a.Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b.Membuat rencana penatalaksanaan yang sesuai
c.Kemampuan memilih pemeriksaan penunjang diagnostik dengan
mempertimbangkan risiko dan manfaat
d.Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
5 Kemampuan konseling ( Tidak diobservasi)
a.Kemampuan menggali harapan klien
b.Kemampuan komunikasi bebas dari istilah-istilah
medis/kebidanan
c.Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan klien
d.Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
e.Kemampuan menggunakan media yang sesuai
6 Organisasi/ Efisiensi ( Tidak diobservasi)
a.Keruntutan tindakan
b.Keefektifan waktu dan alat dalam melakukan tindakan
c.Kreatifitas
7 Kompetensi klinis Kebidanan ( Tidak diobservasi)
a.Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur
operasional
b.Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan
pasien)
c.Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau
urutan tindakan
d.Efektifitas (Keberhasilan melakukan tindakan)
 e.Efisiensi (Penggunaan alat yang sesuai)
f.Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g.Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐬𝐤𝐨𝐫
Nilai = 𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐬𝐤𝐨𝐫 𝐦𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢x 100

Feedback:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Tasikmalaya, ......................2019

Penilai

(.....................................................)