Contoh Dokumen Berita Acara Pemeriksaan & Serah Terima
Contoh Dokumen Berita Acara Pemeriksaan & Serah Terima
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun …………..,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang/Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK)*) Nomor (isikan nomor surat) tanggal ……
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (isikan nomor surat)
tanggal ………
MENGETAHUI / MENYETUJUI
PENGGUNA ANGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN
(TANDA TANGAN)
(NAMA JELAS)
NIP.
..............................
[Kop Surat]
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
(TANDA TANGAN)
(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
Catatan:
1. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Kontrak dan/atau cacat hasil pekerjaan, Pejabat
Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia untuk memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Pelaksanaan perbaikan bisa
dilakukan berulang kali, sampai dengan diterimanya hasil pekerjaan.
2. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Kontrak maka Pejabat Penandatangan Kontrak dan
Penyedia menandatangani Berita Acara Serah Terima.
3. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak tepat waktu maka PPK
memberlakukan sanksi/denda sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
* Dipilih salah satu sesuai dengan jenis pengadaan barang/jasa.
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN
(TANDA TANGAN)
(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
[Kop Surat]
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor (isikan nomor Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan dari PPK) tanggal ………, maka dengan ini menyatakan
bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan …(isi nama pekerjaan) oleh …(isi
nama penyedia) sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna bahan selanjutnya.
.............................., ....................
20.........
NOMOR :
SIFAT : KEPADA
LAMPIRAN : YTH. PENGGUNA ANGARAN /
PERIHAL : LAPORAN PENYERAHAN KUASA PENGGUNA
HASIL PEKERJAAN ANGGARAN .....
DI –
..............................
(TANDA TANGAN)
(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
[Kop Surat]
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Berdasarkan surat Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor (isikan nomor
surat) tanggal ………, dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah
menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK KESATU. Sebagaimana dalam lampiran ini.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
.............................., ....................
20.........
NOMOR :
SIFAT : KEPADA
LAMPIRAN : YTH. SDR. PEJABAT
PERIHAL : PEMERIKSAAN PEMERIKSA HASIL
ADMINISTRATIF PEKERJAAN ___
PEKERJAAN DI –
..............................
PA/KPA
(TANDA TANGAN)
(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
[Kop Surat]
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun …………..,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
(TANDA TANGAN)
(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
Catatan:
Apabila hasil pemeriksaan administrasi ditemukan
ketidaksesuaian/kekurangan, PjPHP melalui PA/KPA memerintahkan PPK
untuk memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan dokumen
administratif.
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :
(TANDA TANGAN)
(NAMA JELAS)
NIP. ..............................