Resume Keperawatan Di Ruangan IGD

Rsud HAJI Makassar

Nama pasien : Ny “N” Umur : 17 Tahun

No. RM : 262587 Ruang Rawat : IGD
Diagnosa medic : PERITONITIS Jenis Kelamin : Perempuan
Datang Ke RS Tanggal : 01-04-2019 Pukul : 15.00 wita
Tanggal Pengkajian : 01-04-2019 Pukul : 18.10 wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya :

Transportasike IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
KeluhanUtama (KU) : Nyeri perut
Riwayat KU : Nyeri perut bagian kanan bawah (+), perut nampak membesar, muntah tiap kali makan (+),
tidak BAB 3 hari,

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 Pengkajiam Primer
Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Akltual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Bersihan Jalan nafas Membersihkan Jalan napas
Darah tidak efektif Memberikan PosisiNyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/nasofaringeal

Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru

Normal - secara periodik
N Strodor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : whezing Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain

Breathing : Aktual
Pola nafas Resiko Mengogobservasi, irama dan
Apneu Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas
Bradipneu Actual Mengobservasi penggunaan
Orthopneu resiko otot bantu pernafasan
Dyspneu Gangguan pertukaran gas Menggunakan posisi semi
Takipneu fowler jika tidak ada kontra

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 Frekuensi nafas :36x/mnt Kriteria objektif : indikasi
SaO2 : % - Memperhatikan pengembangan
Irama Nafras dinding dada
Teratur Tidak Teratur Melakukan fisioterapi dada jika
Penggunaan otot bantu nafas ya tidak ada kontra indikasi
Retrasksi dada Memberikan bantuan
Cuping hidung pernafasan dengan bag Valve
Jenis pernafasan mask
Pernapasan dada Kolaborasi : intubasi
Pernafasan perut Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Pemeriksaan AGD
Monitor Vital Sign
Circulation :
Akral : Hangat Dingin ( ) aktual Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak ( ) Resiko warna kulit
Cianosis : Ya Gangguan perfusi jaringan Mengawasi adanya perubahan
Pengisian Kapiler : <2 detik perifer kesadaran mengukur tanda –
Nadi : Teraba ( ) aktual tanda vital
Frekuensi : 90x/ menit ( ) resiko Memonitor perubahan turgor,
Irama : Reguler Penurunan CO mukosa dan capillary refiil
Kekuatan : Kuat ( ) aktual time
Tekanan Darah: 100/70 mmHg ( ) Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Adanya riwayat kehilangan cairan Defesit volume cairan tanda edema paru : dispneu dan
dalam jumlah besar : tidak ada tubuh ronkhi.
( ) Diare ( ) Luka bakar Mengkaji kekuatan nadi prifer
( ) Muntah ( ) pendarahan Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Pendarahan : tidak Memonitor intake-output
Kelembaban kulit : lembab cairan setiap jam : pasang
Turgor : kering kateter dll.
Edema : tidak ada Mengoservasi balance cairan
Output urine : ml/jam Mengawasi adanya edema
Luas luka bakar : % perifer
Grade : Mengobservasi adanya urine
Lain-lain : output < 30 ml/jam dan

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran () Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS : 15 ()Resiko Mengobservasi perubahan
Pada dewasa , E :3 M:6 V:4 tingkat kesadaran.
Pupil : Normal Gangguan perfusi jaringan Mengobservasi adannya tanda-
Respon cahaya + serebral tanda peningkatan TIK
Ukuran pupil : Ishokor (penurunan kesadaran,
Diameter : 1 mm 2 mm HPT.Bradikardi, sakit
3 mm 4 mm Kriteria objektif : kepala,muntah, pupil edema &
Penilaian ekstremitas palsi N.cranial VI)
Sensorik : tidak Meninggikan kepala 15-30 bila
Motorik : tidak tidak ada kontra indikasi
Kekuatan otot : Mengobservasi kecukupan
5 5 cairan
5 5 Kolaborasi
Ket: Pemberian oksigen
skor 5: ektremitas atas dan bawah Pemasangan infuse
normal Intubasi ( GCS < 8 )
Lain lain : Ditangan kanan klien Memonitor hasil AGD dan
terpasang infus RL 20 tpm laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain – lain
Exposure
Adanya trauma pada daerah : - ( ) Nyeri ( ) Mengkaji karakteristik nyeri,
Ada jejas/luka pada daerah :- gunakan pendekatan PQRST.
Keluhan nyeri: - Kreteria objektif : () Mengajarkan tehnik relaksasi
EKG : 1. Nyeri hilang atau ( ) Membatasi aktifitas yang
Lain-lain : berkurang (skala 0-1) meningkatkan intensitas nyeri
2. Dapat mengontrol nyeri ( )Kolaborasi untuk pemberian
terapi :
( √)analgetik
(√ )oksigen
(√ )Pemasangan infuse

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 ( ) perekaman EKG
( ) lain-lain……….
Farenheit ( SuhuTubuh )
Suhu : 36,7oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayat pemakaian obat : Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayat penyakit : Membuka pakaian (menjaga
( ) Metabolic Hipertermia privasi)
( ) Dampak tindakan medis Hipotermia Melakukan penurunan suhu
(iatrogenic) tubuh; kompres
( ) Pemberian cairan infuse yang dingin/evaporasi/selimut
terlalu dingin Kriteria objektif : pendingin (cooling blanket)
( ) pemberian transfuse darah yang Mencukupi kebutuhan
masih dingin cairan/oral
( ) Hipoglikemia Memberikan antipiretik
Lain-lain…………………………. Melindungi pasien lingkungan
yg dingin
Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/ menggaruk kulit
yang melepuh
Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Menyiapkan cairan yang
hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 jika diperlukan
Lain-lain……………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
2. Riwayat Alergi
Tidak……. Ya……
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tiak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : 09.00 Jenis : Nasi,telur rebus,porsi tidak dihabiskan
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Klien mengatakan mengalami ssesak yang dialami sejak 2 hari yang lalu dan kejadiannya secara
tiba-tiba, keluarga klien juga mengatakan klien tidak nafsu makan
7. Pengkajian fisik :
a. Keadaan umum Klien : Lemah BB: 50 kg TB: 154 cm
b. TTV :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 36x/menit
Suhu Badan : 36,7ºC
1. Kepala :
a. Inspeksi
1) Bentuk kepala : Mesochepal
2) Kesimetrisan: Simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit Kepala: bersih
5) Bentuk rambut : Lurus

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 6) Warna Rambut : hitam
7) Kebersihan Rambut: Bersih
8) Ketebalan rambut : tebal
9) Penyebaran / distribusi rambut : merata
b. Palpasi
1) Benjolan / massa: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
3) Tekstur rambut: Halus
2. Wajah / muka
a. Inspeksi
1) Bentuk: Oval
2) Kesimetrisan: simetris
3) Kulit: kulit wajah bersih
4) Warna kulit: Kuning langsat
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
3. Mata
a. Inspeksi
1) Kesimetrisan: Simetris
2) Kelopak mata: membuka dan menutup kelopak mata, warna sesuai dengan warna kulit
sekitar
3) Konjungtiva: warna merah muda
4) Sklera: putih kekuningan
5) Ukuran pupil : isokor
b. Palpasi :
1) Benjolan / massa: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung :
a. Inspeksi
1) Bentuk hidung: Hidung mancung
2) Kesimetrisan lubang hidung: simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit hidung : Kulit hidung tampak bersih

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 5) Tidak ada sputum
b. Palpasi
1) Benjolan / massa
a) Sinus Frontalis : tidak ada benjolan atau massa
b) Sinus etmoidalis : tidak ada benjolan atau massa
c) Sinus maksilaris : tidak ada benjolan atau massa
2) Nyeri tekan
a) Sinus Frontalis : tidak ada nyeri tekan
b) Sinus etmoidalis : tidak ada nyeri tekan
c) Sinus maksilaris : tidak ada nyeri tekan
d) . Pasase udara baik
5. Mulut
a. Inspeksi
1) Bibir
a) Kesimetrisan bibir: simetris
b) Pembengkakan: tidak bengkak
c) Warna bibir: merah muda
d) Kelembapan : lembab
e) Kelainan congenital pada bibir : tidak ada kelainan pada bibir
2) Lidah
a) Kesimetrisan lidah: simetris
b) warna lidah: merah muda
c) Kebersihan lidah: bersih
3) Gigi
a) Warna gigi: putih
b) Kebersihan gigi: bersih
c) Karies gigi: tidak ada karies
4) Gusi
a) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: Tidak Ada nyeri tekan
6. Telinga
a. Inspeksi

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 1) Kesimetrisan telinga: simetris
2) Kulit Telinga : kulit telinga tampak bersih
3) Lubang Telinga
a) Kebersihan: bersih
b) Serumen (kotoran telinga): Tidak ada
c) Perdarahan: Tidak ada perdarahan
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: Tidak ada benjolan
2) Terdapat nyeri tekan luka bakar ditelinga kanan
7. Leher
a. Inspeksi
Tidak ada luka pada daerah leher
b. Palpasi
1) Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3) Vena jugularis: detakan kuat
8. Dada
a. Inspeksi
1) Bentuk dada: Normo Chest
2) Kesimetrisan dada: simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit dada : bersih
5) Ekspansi dada: Keseimbangan pada saat inspirasi maupun ekspirasi
6) Retraksi dinding dada: tidak ada retraksi dinding dada
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
1) Paru – paru: Suara nafas: suara nafas whezing
2) Jantung: Bunyi jantung: Bunyi jantung I (Lub) Bunyi jantung II (Dub)

9. Abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk: Tampak besar dan kembung

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 2) Kesimetrisan: simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit Abdomen : terdapat bekas luka bakar
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
10. Genitalia dan reproduksi
Laki – laki
Inspeksi
a. Buah dada
(1) Kesimetrisan buah dada: simetris
(2) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
b. vagina
(1) Pembengkakan : Pada saat dikaji klien mengatakan tidak ada pembengkakan pada
vagina
(2) Penggunaan kateter: Tidak Terpasang kateter
Palpasi
a) Buah dada
(1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
(2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
b) vagina
(1) Massa / benjolan: tidak dipalpasi ( pada saat dikaji klien mengatakan tidak
benjolan
(2) Nyeri tekan: tidak dipalpasi ( pada saat dikaji klien mengatakan tidak ada
nyeri tekan
11. Anus
a. Inspeksi
1) Pembengkakan : Pembengkakan tidak dilihat tapi pada saat pengkajian klien
mengatakan tidak ada pembengkakan pada anus
2) Perdarahan : begitupun pada pendarahan tidak dilihat tapi pada saat pengkajian klien
mengatakan tidak ada pendarahan.
b. Palpasi
1) Massa / benjolan:
2) Nyeri tekan:

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 Keterangan : tidak dipalpasi , pada saat dikaji klien menyampaikan tidak ada nyeri
tekan ataupun benjolan pada anus
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas / tangan
1) Inspeksi
a) Kesimetrisan: simetris
b) Kulit : Kulit kedua tangan kanan dan kiri tampak bersih
2) Palpasi
a) Benjolan / massa: tidak ada massa / benjolan
b) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c) CRT : < 2 detik
d) Akral: akral teraba hangat
b. Ekstremitas Bawah / kaki
1) Inspeksi
a) Kesimetrisan: simetris
b) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
c) Kulit : kulit kedua kaki kanan dan kiri tampak bersih
2) Palpasi
a) Benjolan / massa: Normal tidak ada benjolan
b) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c) Akral teraba hangat

c. Kekuatan Otot
5 5
5 5

d. Clubbing fingers: tidak ada

13. Neurologis
a. Normal GCS 15 E:4 M:6 V:5

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasisosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
A. RIWAYAT LINGKUNGAN

A. Kebersihan : lingkungan klien bersih

B. Bahaya : klien mengatakan tidak ada bahaya di lingkungan klien

C. Polusi : klien mengatakan tidak ada polusi di lingkungannya karena lingkungannya jauh dari

bisingan kendaraan atau jauh dari jalan poros

B. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir dan persepsi :

Klien berharap bisa cepat sembuh dan bisa .berkumpul dengan keluarganya kembali

2. Hubungan / komunikasi

a. Tempat tinggal : klien tinggal bersama dengan suami klien dan ke dua anak

perempuannya

b. Bicara : bahasa utama bahasa indonesia dan berbicara dengan jelas

c. Kehidupan dalam keluarga:

1) Adat istiadat yang dianut oleh klien: adat gowa

2) Pembuat keputusan dalam keluarga: suami klien

3) Pola komunikasi dalam keluarga: Terjalin baik antar anggota keluarga

4) Pola keuangan dalam keluarga: memadai

5) Kesulitan dalam keluarga: tidak ada kesulitan dalam keluarga

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 3. Pertahanan Koping

a. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada yang istimewa

Yang ingin di ubah dalam keehidupannya: Pola hidup sehat dan hati-hati ketika beraktifitas

4. Sistem Nilai dan kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan: Allah SWT

b. Kegiatan agama yang dilakukan : Shalat, puasa dan mengaji

c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : shalat, puasa dan mengaji

5. Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga yang selalu menemani selama dirumah sakit.

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

Aktivitas Hidup sehari-hari

1. Pola Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Berat Badan 55 kg 50 Kg
Nasi,ayam,telur sayur, Nasi,ayam sayur, ikan
2. Selera makan ikan

3. Menu makan Nasi, Sayur,ikan Bubur,Sayur,Ikan

4. Frekuensi Tidak ada Tidak ada
makan

5. Makanan yang Tidak ada Tidak ada

disukai Makan sendiri
6. Cara makan Makan sendiri

2. Pola eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Buang air besar BAB ± 1 kali perhari ± 1 kali perhari

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 Frekuensi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Penggunaan
Waktu Pagi Pagi
Normal
Normal
Konsistensi
±7 kali perhari
BAK ± 5-6 kali perhari ( Sering
b. Buang air kecil
minum air )
Normal
Normal Warna kuning
Frekuensi
Warna kuning
Warna : Tidak
Bau Tidak Berbau Berbau

3. Pola tidur dan istrahat

Sebelum sakit Saat Sakit
a. Jam 21.00 – 05.00 a. 6-5 jam
b. Merasa puas dan nyaman
b. b.Klien mengatakan tidak nyenyak
c. Klien berdoa sebelum c. c. Klien Berdoa sebelum tidur
tidur d.
d. Tidak mengalami
e. d. Mengalami kesulitan tidur
kesulitan tidur

4. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit Saat Sakit
Aktifitas sehari-hari Klien istarahat di tempat tidur karena
Aktivitas klien untuk saat ini
sebagian di bantu oleh keluarga

5. Pola pekerjaan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Jenis pekerjaan Apa saja Klien istarahat di
b. Jumlah jam kerja tempat tidur karena
Tidak menentu
c. Jadwal kerja apabila sesak klien
Setiap hari timbul

Pemeriksaan penunjang
Kesan :
- Terapi obat

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY

 Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
RL 20 tpm Untuk Hipernatremia, Jika digunakan
mengembalikan klainan ginjal, secara berlebihan
keseimbangan kerusakan sel hati, dapat
elektrolit pada asidosis Laktat. menyebabkan
dehidrasi edema
Amroxol 3x1/oral Mengencerkan Pada pasien Gangguan pada
dahak, mengatasi dengan maag yang sistem pencernaan
produksi dahak cukup berat. Pada seperti rasa mual,
berlebih wanita hamil muntah, dan nyeri
trimester pertama ulu hati

Dexametan ½ amp /12 Masalah 1. Hipersensitifita Masalah tidur,

jam pernapasan, s terhadap keringat berlebih,
gangguan usus dexametan perubahan suasana
tertentu hati

Khaerida Annisa, S.Kep PROFESI NERS UNIVERSITAS MEGA REZKY