PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

CERDAS
Jl. Slamet Ryadi Rt. 015/016 Rw.003 Kel. 11 Ilir Kec. Ilir Timur II
Telepon (0711) 9369699
Website : www.paudcerdasku.blogspot.com email : paudcerdas2013@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/I BARU PAUD CERDAS

TAHUN AJARAN 2014 /2015

A. IDENTITAS CALON SISWA/I

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Anak Ke- : …………………………………………………………
7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………
8. Status dalam keluarga : …………………………………………………………
9. Kewarganegaraan : …………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Pendidikan : …………………………………………………………

2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)

a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Pendidikan : …………………………………………………………

Palembang, ……………2015
Orang Tua Siswa/i

* coret yang tidak perlu (……………………)