FORMATO N° 01

REPORTE DE ATENCION DE CASO DE FEMINICIDIO1

NOMBRE DEL CEM QUE ATIENDE EL CASO DE FEMINICIDO:

I. DATOS DEL FEMINICIDIO

 Apellidos y nombre de la víctima de feminicidio: OROYA BONIFACIO LOURDES

YACQUELIN
 Edad: 17 años
 N° Ficha: 001 - 2019
 N° de documento de Identidad: 75807513
 Fecha del feminicidio: 13 DE OCTUBRE DE 2019
 Fecha en el que el CEM tomó conocimiento del caso: 17 DE OCTUBRE DE 2019
 Apellidos y nombres del feminicida: JEISON MAX SALAZAR CULLCUSH
 Edad: 17 años
 Situación actual del feminicida (detención preliminar/ prisión preventiva/
comparecencia, no habido, prófugo): COMPARECENCIA
 Plazo de prisión preventiva: 00
 Nombre de establecimiento penitenciario: 00
 Fiscalía a cargo de la Investigación: LA FISCALIA DE FAMILIA Y CIVIL DE HUAYLAS se
encuentra haciendo las investigaciones correspondientes, en el supuesto hecho que el
menor Jeison Max Salazar Cullcush sea el responsable del hecho delictivo estando que
fue la última persona con la que la occisa estuvo. No obstante 1° FISCALÍA PENAL
CORPORATIVA DE CARAZ – FISCAL A CARGO CESAR ZAMORA, se encuentra haciendo
las investigaciones preliminares correspondientes, ante el supuesto caso que sean
otras personas (que se desconoce) los responsables del hecho delictivo.
 Comisaría a cargo de la investigación (DEPINCRI, DIVINCRI, DIRINCRI): DIVINCRI
 En caso este prófugo, o no habido, indicar si se realizó las gestiones para su inclusión
en la lista de los más buscados. No está prófugo.
2
II.DATOS DE VICTIMAS INDIRECTAS DE FEMINICIDIO: 00

 Número de víctimas indirectas:

 Apellidos y nombres:
- Edad:
- Sexo:
- N° de documento de identidad:
- N° de Ficha de Victima Indirecta:

1
La información solicitada debe ser firmada por la/ el Coordinadora/or del CEM u otro profesional designado por
esta/este. La información consignada debe ser objetiva, veraz, específica y pasible de verificación.
2
En este formato solo se reportará información concerniente a las víctimas indirectas de feminicidio niñas, niños
y adolescentes Incluir hijas, hijos biológicos o por adopción independientemente de si vivían o no con la víctima
de feminicidio, o si ella los mantenía económicamente o no. La edad es entre 0 años a 17 años 11 meses 30 días.
De otro lado, también se puede incluir a otras niñas, niños y adolescentes como sobrinas/os, ahijadas, etc.
siempre que estas últimas hayan vivido y hayan estado a cargo de la victima de feminicidio.
 2.1 Inserción familiar de la víctima indirecta de feminicidio: 00
 Apellidos y nombre de la persona a cargo de la víctima indirecta:
 Edad:
 Vinculo:
 Lugar donde vive con la víctima indirecta:
 Autoridad que dispuso la custodia a cargo de este familiar (UPE, Fiscalía o Juzgado):
 Ninguna autoridad antes señalada dispuso la custodia con este familiar( en este caso
consignar las acciones que realizó el CEM para regularizar la situación jurídica de la
víctima indirecta):

2.2 Acceso a la educación de la víctima indirecta de feminicidio: 00

 Grado de instrucción (considerar este ítem a partir de los 3 años):

 Actualmente se encuentra estudiando : (matriculado, alumno libre, no estudia)
 Nombre la Institución Educativa actual:
- Nombre de la/el Directora/o de la IE actual:
- Lugar donde queda la IE actual:
- Turno:
 Nombre dela Institución educativa anterior:
- Nombre de la/el Directora/o de la IE:
- Lugar donde queda IE anterior
- Turno:
 Recibe apoyo psicopedagógico de la IE (explicar):
 En caso de estudios superiores ( instituto/ universidad):
- Nombre de Institución superior:
- Lugar donde queda la Institución superior:
- Ciclo:

2.3 Acceso a salud de la víctima indirecta de feminicidio: 00

 ¿Cuenta con seguro de Salud?

- ¿Qué seguro tiene (SIS, ESSALUD, EPS)?:
- Nombre del establecimiento de salud en que se atiende:
- Lugar donde queda el establecimiento de salud:
- Nombre de Directora/or del establecimiento de salud:
 Salud Física de la víctima indirecta: Descriptivo
- ¿Le realizaron un chequeo médico general?:
- ¿Chequeo odontológico?:
- Chequeo Oftalmológico :
- ¿Control del CRED?:
 Salud psicológica de la víctima indirecta : Descriptivo
- ¿Se realizó el manejo del duelo? Explique:
- ¿Dónde se realiza o realizó? :
- ¿Está acudiendo a psicoterapia? Explique:
- Establecimiento donde recibe psicoterapia:
- Nombre de psicoterapeuta:
- Numero de sesiones psicoterapéuticas al 10/10/2019:
- En caso no esté recibiendo psicoterapia consignar las acciones que realizó el CEM para
revertir esta situación
 Caraz, 13 de noviembre de 2019.

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Firma