RUKUN TETANGGA (RT) 4

KAMPUNG MERAPUN
KECAMATAN KELAY

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nomor : /RT.4-MRPN/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 4 Kampung Merapun Kec. Kelay menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
1. Nama : MUHAMMAD ARAFAH
2. NIK : 7311033112950006
3. Nomor Kartu Keluarga : 6403012912170001
4. Tempat /Tanggal Lahir : Barru, 21-12-1995
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Pendidikan : SLTA
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
10. Pekerjaan : Tidak Bekerja
11. Alamat Asal : RT.4 Kampung Merapun Kec. Kelay Kab. Berau
12. Pindah ke
- Desa / Kelurahan : Kayulompa
- Kecamatan : Basidondo
- Kota / Kabupaten : Tolitoli
- Provinsi : Sulawesi Tengah
13. Alasan Pindah : Mengikuti Istri
14. Pengikut : Anak

Demikian surat keterangan pindah ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kelay, 26 Desember 2019

Mengetahui,
Camat Kelay Kepala Kampung Merapun

................................... Daring, S.H