PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin :L
Alamat : Jawa Tengah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Siswa
Tgl. Dirawat : 13 Desember 2019
Tgl. Pengkajian : 19 Desember 2019
Ruang Rawat : Amarta Putra
No.CM : 187XXX
Dx. Medis : Psikotik Akut Lir Skizofrenia
Penanggung Jawab : Tn. M

Alasan Masuk
Pasien mengatakan ia dibawa ke RSJ karena ngamuk-ngamuk, berbicara kasar dan marah-marah
tanpa sebab. Pasien mengatakan bahwa ia marah dan mengamuk karena sering mendengar suara
abstrak pada waktu malam hari dan itu terdengar setiap malam jum’at dikamarnya.
Dari hasil pencatatan rekam medis diketahui bahwa pasien dibawa ke RSJ oleh keluarganya karena
dirumah pasien marah-marah, berbicara kasar, mencederai ayahnya menggunakan besi, marah-
marah tanpa sebab sejak ± 1 bulanan.
Faktor Predisposisi dan Presipitasi
a. Faktor Predisposisi
Pasien mengatakan bahwa ia baru pertama kali dirawat di RSJ, sebelumnya ia mengatakan
pernah di rawat di RS karena mengalami kecelakaan dan harus dioperasi karena mengalami
fracture femur sinistra sekitar ± 6 bulan yang lalu.
b. Faktor Presipitasi
Dari data Rekam medis diketahui bahwa pasien mengkonsumsi alcohol, rokok dan juga
mengkonsumsi pil YR (Yarindo). Pasien mengatakan ia marah karena tidak mau dibawa ke
 RS untuk dilepas pen nya, karena menurut pasien menunggu di RS lumayan lama sehingga ia
tidak suka. Pasien juga mengatakan ketika marah ia membanting gitarnya hingga rusak.

Trauma
Dari data RM pasien pernah menjadi pelaku aniaya fisik kepada ayahnya dengan cara memukul
ayahnya menggunakan besi pada usia 13 tahun.
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang pernah dirawat di RSJ ataupun mengalami
gangguan jiwa. Pasien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan yang pernah ia alami
adalah pernah mengalami kecelakaan sehingga ia harus dioperasi karena mengalami patah tulang
pada paha sebelah kiri. Ia mengatakan tidak suka jika diajak kontrol ke RS karena antri lama
sehingga ia pernah memukul ayahnya.
Pemeriksaan Fisik
TTV
BP : 100/70 mmHg HR : 85x/mnt T : 370 C RR : 18 x/mnt
BB : 35 kg TB : 150 cm
Keluhan fisik : pasien mengatakan tidak ada keluhan terkait keadaan fisiknya
Psikososial
a. Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki : Perempuan
: Meninggal : Klien/Pasien
: Tinggal Serumah
Konsep Diri
a. Citra/gambaran tubuh
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada gambaran tubuhnya. Pasien mengatakan
menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan ia adalah seorang laki-laki dan puas dengan identitasnya. Sebelum ia
masuk ke RSJ, Ia mengatakan bahwa ia adalah seorang siswa di salah satu Sekolah Dasar di
Jawa Tengah, ia mengatakan malu pada semua orang karena ia masuk ke Rumah Sakit Jiwa.
c. Peran
Pasien mengatakan bahwa ia adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Ia mengatakan dirumah
kerjaannya hanya bermain saja.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan dapat bersekolah dengan baik, namun ia juga mengatakan merasa malu
dengan statusnya yang pernah masuk rumah sakit jiwa. Ia berharap tidak akan pernah masuk
rumah sakit jiwa lagi untuk yang ke 2 kalinya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan selama di RS hubungannya dengan teman-teman sekamarnya baik-baik
saja, tidak ada masalah apapun. Ia mengatakan tidak tau apa yang harus dilakukan ketika ia
pulang kerumah karena pasien sendiri merasa malu akibat masuk rumah sakit jiwa. Ia juga
mengatakan malu dengan teman-temannya dirumah jika nanti bertemu.
Hubungan Sosial
Pasien mengatakan ia lebih dekat dengan ayahnya daripada ibunya, namun jika ada masalah ia
cenderung akan bergabung bersama teman-temannya yang usianya lebih dewasa. Ia merasa bahwa
dengan berkumpul bersama teman-temannya ia akan merasa senang.
Spiritual
Pasien beragama islam, kegiatan ibadah yang dilakukan adalah sholat namun jarang-jarang. Ia
mengatakan ia masuk ke RSJ karena ia nakal dan karena mengkonsumsi pil YR.
Status Mental
a. Penampilan
Pasien berpenampilan rapi, cara berpakaian sesuai dengan identitasnya yang seorang laki-laki.
b. Pembicaraan
Pasien cenderung apatis dengan suatu topik pembicaraan, ketika akan berbicara, terkadang
pasien akan berbicara keras.
c. Aktivitas Motorik
Pasien tampak lesu. Tangan sering mengepal.
d. Alam perasaan
Pasien mengatakan sedih dibawa ke RSJ, ia mengatakan kapok dan tidak mau mengulangi
perilaku negative nya. Ia mengatakan bahwa jika ia di RSJ ia tidak bisa berkumpul dengan
keluarganya. Pasien tampak menundukkan kepalanya.
e. Afek
Ketika diberi stimulus yang menyenangkan atau lucu, pasien akan merespon dengan tersenyum
ataupun tertawa.
f. Interaksi selama wawancara
Selama proses pengkajian/wawancara pasien kooperatif namun terkadang kontak mata kurang
dan tatapan masih tajam. Pasien lebih sering menundukkan wajahnya. Pasien lebih sering
menatap kearah lain dan akan menatap perawat jika diminta saja.
g. Persepsi
Pasien mengatakan sering mendengar suara abstrak setiap malam jum’at ketika ia sedang
berada dikamarnya. Ia akan mendengar suara itu jika ia sedang berada sendiri didalam
kamarnya.
h. Isi pikir
Pasien tampak tidak memiliki tanda-tanda gangguan pada isi pikirnya. Pasien mengatakan
tidak memiliki pikiran yang selalu muncul meliputi pikiran terhadap ketakutan atau tidak logis,
perasaan asing terhadap orang maupun kemampuan yang mustahil atau diluar nalar.
i. Arus pikir
Selama proses pengkajian pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik, tidak blocking,
tidak berputar-putar dan sesuai dengan yang ditanyakan oleh perawat (koheren).
j. Tingkat kesadaran
Pasien masih mampu menyebutkan tempat ia saat ini, jam ia mandi dan pasien juga masih
mampu mengingat nama teman-temannya dengan baik.
k. Memori
Pasien masih bisa mengingat tanggal dan tahun lahirnya, pasien masih bisa menyebutkan
kegiatan yang dilakukan satu minggu sebelumnya, dan pasien juga masih bisa menyebutkan
kegiatan yang baru saja dilakukannya.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien dapat menjawab perhitungan sederhana yang diajukan oleh perawat saat proses
pengkajian. Saat ditanya 3+3, pasien menjawab 6.
m. Kemampuan penilaian
Pasien masih mampu membuat keputusan tanpa harus dibantu oleh perawat. Pasien dapat
memilih keputusan ketika ditanya mau minum obat atau makan terlebih dahulu. Pasien
menjawab makan terlebih dahulu.
n. Daya tilik diri
Pasien mengatakan bahwa ia dibawa ke RSJ karena nakal dan karena mengkonsumsi obat YR.
Kebutuhan Perencanaan Pulang
Bantuan Minimal Bantuan Total
Makan - -
BAB/BAK - -
Mandi - -
Berpakaian/Berhias - -
Penggunaan Obat √ -
Istirahat dan tidur
- Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.30
- Tidur malam lama : 10.00 s/d 06.00
- Kegiatan sebelum/sesudah tidur : pasien mengatakan bahwa jika ia dirumah terkadang ia
begadang bersama teman-temannya. Ia juga suka pulang malam. Kegiatannya sebelum tidur
adalah berkumpul bersama teman-temannya. Jika sesudah tidur kegiatan yang dilakukannya
yaitu berangkat sekolah, namun terkadang ia mengatakan tidak mau disuruh untuk sekolah
sehingga ia juga sering marah-marah pada ayahnya karena menyuruhnya untuk berangkat ke
sekolah.
Ya Tidak
Pemeliharaan Kesehatan
- Perawatan lanjutan √ -
- Perawatan pendukung √ -
Kegiatan didalam rumah
- Mempersiapkan makan - √
- Menjaga kerapihan rumah - √
- Mencuci pakaian - √
- Pengaturan keuangan - √
Kegiatan diluar rumah
- Belanja - √
- Transportasi - √
- Lain-lain - √

Mekanisme Koping
Pasien mengatakan ketika ada masalah ia akan berkumpul bersama teman-temannya dan ia
juga mengatakan bahwa ia mengkonsumsi pil YR dan akohol karena pengaruh teman-
temannya.
Masalah Psikososial dan Lingkungan
- Masalah dengan dukungan kelompok : pasien mengatakan pasien lebih senang
bergabung bersama teman-temannya yang
usianya lebih dewasa
- Masalah berhubungan dengan lingkungan : pasien mengatakan ia mengkonsumsi
alcohol, rokok dan juga mengkonsumsi pil
YR (Yarindo) akibat pengaruh teman-
temannya.
- Masalah dengan pendidikan : pasien terkadang marah jika diminta untuk
sekolah
- Masalah dengan pekerjaan : Pasien belum bekerja dan masih berstatus
siswa SD
 - Masalah dengan perumahan
- Masalah dengan ekonomi
- Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pengetahuan Kurang tentang
Gangguan Jiwa : ya
: pasien masih tinggal bersama kedua orang
tuanya
: tidak ada masalah
: pasien mengatakan tidak mau dibawa ke RS
untuk dilepas pen nya, karena menurut
pasien menunggu di RS lumayan lama
sehingga ia tidak suka.

Faktor Predisposisi : ya

Koping : ya

Sistem Pendukung : ya

Penyakit Fisik : ya

Terapi : ya

ANALISA DATA

No Data Masalah
1 DS Resiko Perilaku Kekerasan
- Pasien mengatakan ia dibawa ke RSJ karena
ngamuk-ngamuk, berbicara kasar dan marah-
marah tanpa sebab.
- Pasien mengatakan bahwa ia mengkonsumsi
pil YR
- Keluarga mengatakan pasien sering
berbicara kasar
- Keluarga mengatakan pasien pernah
mencederai ayahnya menggunakan besi
- Pasien juga mengatakan ketika marah ia
membanting gitarnya hingga rusak
DO
- Tangan sering mengepal
 - Tatapan mata masih tajam
- Kontak mata kurang
- Berbicara keras
2 DS Gangguan Persepsi Sensori :
- Pasien mengatakan bahwa ia sering Halusinasi Pendengaran
mendengar suara abstrak pada waktu malam
hari dan itu terdengar setiap malam jum’at
dikamarnya.
DO
- Pasien menundukkan kepalanya
- Pasien lebih sering menatap kearah lain
3 DS Harga Diri Rendah
- Pasien mengatakan tidak tau apa yang harus
dilakukan ketika ia pulang kerumah karena ia
merasa malu akibat masuk rumah sakit jiwa.
- Pasien juga mengatakan malu dengan teman-
temannya dirumah jika nanti bertemu.
DO
- Pasien lebih sering menundukkan wajahnya
- Pasien lebih sering menatap kearah lain dan
akan menatap perawat jika diminta saja.
Aspek Medis

- Diagnose Medis : Psikotik Akut Lir Skizofrenia

- Diagnose lain : Conduct Disorder dan Parkinson Syndrome
- Terapi medik : Injeksi : Lodomer ½ amp / 24 jam
Oral : Clozapin 50 mg/12 jam, Fluxetine 10 mg/24 jam, Nopres
20 mg/12 jam

Daftar Diagnosa Keperawatan

- Resiko Perilaku Kekerasan

- Gangguan Persepsi Sensosi : Halusinasi Pendengaran
- Harga Diri Rendah

Prioritas Diagnosa Keperawatan

- Resiko Perilaku Kekerasan

- Gangguan Persepsi Sensosi : Halusinasi Pendengaran
- Harga Diri Rendah