Oleh:
Aminah Zahra
Diptha Renggani
M. Addin Syakir
Putu A. L. Amrita Kirana
Anamnesis
Alloanamnesis dari Ibu Pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AZR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 24 Maret 2018
Umur : 4 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Panglima Polim, Segala Mider, Bandar Lampung
Ibu Kandung
Nama : Ny. Y
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S2
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam sejak 4 hari SMRS.
Demam dirasakan tidak berkaitan dengan waktu. Demam dirasakan turun jika
diberi obat penurun panas, namun naik lagi beberapa jam setelahnya. Pada saat di
RS demam mulai turun dan muncul bintik-bintik kecil berwarna merah di kedua
tangan tetapi tidak banyak. Selain itu pasien juga mengeluh bengkak pada mata.
Bengkak timbul 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh sering BAK dan
anak membasuh kemaluan dari belakang ke depan (+). Keluhan lain seperti mual
dirujuk ke RS DKT, dokter mengatakan curiga pasien menderita sakit ginjal. Lalu
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya. Batuk pilek 3 bulan yang lalu.
Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama, penyakit ginjal, hipertensi,
dan rutin mengkonsumsi tablet besi sejak trimester I sampai trimester III.
Riwayat Persalinan: Ibu melahirkan pasien yang merupakan anak kedua, pada
usia kehamilan 39 minggu dengan sectio caesaria atas indikasi letak lintang,
jenis kelamin perempuan, BBL = 3800 gram, PBL = 52 cm, warna kulit merah
Riwayat Makanan
0 – 6 bulan : ASI
6 – 9 bulan : ASI
1 tahun : Nasi
Riwayat Imunisasi
MR : sudah 1x
Kesan: Lengkap sesuai usia dan sesuai jadwal imunisasi dasar Kementerian
Kesehatan
PEMERIKSAAN FISIK
Nadi : 110x/menit
Napas : 28x/menit
Suhu : 370 C
SpO2 : 98 %
BB saat lahir : 3,8 kg
BB sekarang : 13 kg
TB : 96 cm
Antropometri : BB/U = Z score (-2 s.d. 0): gizi baik
Turgor : baik
KEPALA
palpebra (+/+)
Mulut : Sianosis(-), sariawan (-), lidah kotor (-) deviasi (-), atrofi
LEHER
Bentuk : Simetris
THORAX
JANTUNG
Anterior Posterior
Sinistra Dextra Sinistra Dextra
Pergerakan nafas Pergerakan nafas
Inspeksi
sinistra = dextra sinistra = dextra
ABDOMEN
EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik,
anemis (-/-)
Status Neurologis
Tubuh
Rangsang Meningeal Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Brudzinki II (-), Kernig(-),
Lasseque (-)
Otonom BAB (+), BAK (+) jumlah seperti biasa, frekuensi sering,
warna kuning jernih, nyeri saat berkemih (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium rujukan
B. Hematologi Lengkap
C. URIN LENGKAP
Hasil Pemeriksaan:
Eritrosit: Jumlah normal, distribusi normal
Gambaran normokrom normositer
Morfologi sebagian besar normal
Leukosit: Jumlah normal
Seri granulosit: neutrophil segmen (+), eosinophil (+), mielosit (+)
Seri non granulosit: limfosit matur (+) monosit (+) limfosit atipikal (+)
Tidak ditemukan blast, morfologi dalam batas normal
Trombosit: Jumlah menurun, morfologi normal
Diff. count: Basofil = 0
Eosinofil = 1
Netrofil batang = 0
Netrofil segmen = 42
Limfosit = 49
Monosit = 8
Kesan: Trombositopenia ?
DD /: - Perdarahan abnormal ?
Infeksi virus?
R/ ITP
Saran: Serologi Dengue jika diperlukan
Evaluasi DL post terapi
RESUME
Anak demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan tidak berkaitan dengan
waktu. Demam dirasakan turun jika diberi obat penurun panas. Pada saat di RS
demam mulai turun dan muncul bintik-bintik kecil berwarna merah di kedua
tangan tetapi tidak banyak. Selain itu anak juga mengeluh bengkak pada mata.
Bengkak timbul 2 hari yang lalu. Anak juga mengeluh sering BAK dan merasakan
nyeri ketika membasuh kemaluan setelahnya, keluhan tersebut dirasakan sudah 1
minggu. Ketika ditanyakan kepada orangtua, setelah BAK anak membasuh
kemaluan dari belakang ke depan (+). Keluhan lain seperti mual (+), sementara
muntah, perdarahan pada gusi, mimisan tidak ada.
Kemudian ibu membawa anak ke praktek dokter dan dilakukan pengecekan darah
yang menunjukkan hasil trombosit terlalu rendah. Anak dirujuk ke RS DKT,
dokter mengatakan curiga pasien menderita sakit ginjal. Lalu anak dirujuk ke RS
Abdul Moeloek.
Anak belum pernah dirawat sebelumnya. Batuk pilek 3 bulan yang lalu. Demam
tifoid, demam berdarah, malaria tidak pernah.
Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama, penyakit ginjal, hipertensi,
penyakit jantung, demam tifoid, malaria, demam berdarah tidak ada.
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda vital
didapatkan nadi 110x/menit, saturasi oksigen 98%, pernapasan 28x/menit, suhu
37ºC. Anak berstatus gizi baik, perawakan normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema palpebra (+/+), pada abdomen nyeri
tekan (+) epigastrium, pada pemeriksaan genitalia terdapat nyeri tekan
suprasimfisis (+), dan juga pada ekstremitas superior tampak ptekie (+/+).
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS KERJA
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
O/
KU : tampak sakit sedang
Kes: compos mentis
T : 37ºC
HR : 110x/menit
RR : 28x/menit
SPO2 : 98%
BB : 13 kg
TB : 96 cm
Status Gizi: Gizi baik, perawakan
normal
Kepala : Normocephal
Mata : edema palpebra (+/+)
Leher : perbesaran KGB (-)
Thorax
- I: tidak ada nafas tertinggal,
simetris, massa (-), retraksi (-)
- P : Ekspansi simetris
- P : Sonor
- A: Vesikuler (+/+), BJ I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- I : cembung, lemas, simetris
- A : Bu (+) normal
- P : Timpani
- P : Nyeri tekan (+) epigastrium
Genitalia:
Kemerahan (-), discharge (-), nyeri
tekan suprasimfisis (+)
Ekstremitas : edema ekstremitas
inferior (-/-), ptekie (+/+) superior