PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG MALANG
DENGAN
LABORATORIUM PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM PENUNJANG RUJUK BALIKDAN
PELAYANAN PENAPISAN ATAU SKRINING KESEHATAN
BAGI PESERTA JAMINANKESEHATAN

Nomor: ..............................
Nomor: ………………………..

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Malang, pada hari Selasa
tanggal 31 Desember 2019, oleh dan antara :

I. .............................. selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan Cabang ...................... yang berkedudukan dan berkantor di
...................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direksi ......................... Nomor : ............................ tanggal ...............
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan),
selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. Handoko, Pimpinan Laboratorium PARAHITA yang berkedudukan di Jalan

Kaliurang no 30 Malang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan …………, oleh karenanya sah mewakili Laboratorium Parahita
Diagnostic Center dengan surat izin usaha Laboratorium Nomor
503/2430.A/436.7.17/2017 tanggal 1 Maret 2017 selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama

tentang Pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik Dan Pelayanan Penapisan
Atau Skrining Kesehatan Bagi PesertaJaminanKesehatan Nasional (yang selanjutnya
disebut “Perjanjian”) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
 1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan)
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU adalah badan hukum, yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
2. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan Pelayanan
Laboratorium kepada Peserta;
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah suatu
alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat
4. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku
yang dikeluarkan oleh PIHAK KESATU yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan
disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/ tagihan atas biaya
pelayanan kesehatan.
5. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya
dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.
6. Laboratorium adalah Laboratorium milik pemerintah atau swasta yang ditunjuk
atau menjalin kerjasama dengan PIHAK KESATU.
7. Penyakit kronis yang termasuk dalam pelayanan rujuk balik adalah penyakit
Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke dan Sindroma
Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.
8. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.
9. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau
asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di PIHAK KEDUA atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah bahwa PARA PIHAK bersepakat untuk bekerjasama
dalam Pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik bagi Peserta penyandang
penyakit kronis danpelayanan penapisan atau skrining kesehatan bagi peserta
JKN-KIS.

(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mengatur syarat dan ketentuan dalam
pelaksanaan kerjasama Pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik bagi
Peserta penyandang penyakit kronis dan pelayanan penapisan atau skrining
kesehatan bagi Peserta JKN-KIS.
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan Laboratorium
Penunjang Rujuk Balik bagi Peserta Penyandang Penyakit Kronisdan pelayanan
penapisan atau skrining kesehatandengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan LaboratoriumPenunjang Rujuk Balik bagi

Peserta Penyandang Penyakit Kronis dan Pelayanan Penapisan atau Skrining
Kesehatan sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

(1) HakPIHAK KESATU

a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala dan atau sewaktu-waktu
(insidentil) atas pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik dan pelayanan
penapisan atau skrining kesehatanyang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas pelayanan LaboratoriumPenunjang Rujuk Balik
dan pelayanan penapisan atauskrining kesehatanolehPIHAK KEDUA;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup pelayanan penunjang diagnostik
Penunjang Rujuk Balikdan pelayanan penapisan atau skrining kesehatanyang
diberikankepada Peserta;
d. Menerima berkas tagihan Klaim secara periodik dan lengkap;
e. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika terjadi
kelebihan pembayaran;
f. Melakukan penerapan aplikasi Pelayanan Laboratorium BPJS Kesehatan
kepada PIHAK KEDUA dalam rangka tata laksana administrasi;
g. Meminjam dan melihat surat pengantar pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan, apabila diperlukan.
h. Memperoleh surat tugas mengenai penunjukan Person In Charge (PIC)
petugas yang diberikan wewenang oleh PIHAK KEDUA untuk
bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional sistem informasi milik
PIHAK KESATU dan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan
jaringan komunikasi data yang berfungsi dengan baik serta menerima
pemberitahuan tertulis apabila terdapat pergantian Person In Charge.

(2) KewajibanPIHAK KESATU

a. Membayar tagihan atas pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balikdan
pelayanan penapisan atau skrining kesehatanyang telah diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada
 PIHAK KESATU, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah
disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
b. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal
keterlambatan pembayaran klaim sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang
harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
c. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim yang disampaikan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK KESATUmenyampaikan
informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen diterima oleh PIHAK KESATU;
d. Melakukan pembayaran kompensasi kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
e. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta untuk memperoleh
hak pelayanan Laboratorium;
f. Memberikan informasi dan bantuan instalasi aplikasiPelayanan Laboratorium
BPJS Kesehatan yang berlaku dan user manualnya pada komputer PIHAK
KEDUA;
g. Memberikan daftar Faskes yang ditunjuk atau menjalin kerjasama
denganPIHAK KESATU;
h. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan pengaduan di
PIHAK KESATU.

(3) HakPIHAK KEDUA

a. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk
Balik danpelayanan penapisan atau skrining kesehatanyang telah diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta;
b. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan
pembayaran klaim sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
c. Menerima pembayaran kompensasi dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya
kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim yang disampaikan
olehPIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA dapat menerima
informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen diterima oleh PIHAK KESATU;
e. Mendapat informasi yang cukup tentang tata cara pelaksanaan pelayanan
Laboratorium Penunjang Rujuk Balik danpelayanan penapisan atau skrining
kesehatandari PIHAK KESATU;
f. Mendapat informasi yang memadai dari PIHAK KESATU tentang penggunaan
aplikasi Pelayanan Laboratorium BPJS Kesehatan yang berlaku dan user
manualnya;
g. Menerima daftar Faskes yang ditunjuk atau menjalin kerjasama dengan PIHAK
KESATU.

(4) KewajibanPIHAK KEDUA:

a. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara berkala dan
atau sewaktu-waktu (insidentil) oleh PIHAK KESATU;
 b. Menyediakan dan menyiapkan seluruh sarana yang mendukung pelaksanan
pelayananLaboratorium Penunjang Rujuk Balik danpelayanan penapisan atau
skrining kesehatan;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK KESATU laporan bulanan
tentang hasil pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balikdan hasil
pelayanan penapisan atau skrining kesehatanyang diberikankepada Peserta;
d. Menyampaikan copy rekap hasil pelayanan penunjang diagnostik dan
pelayanan penapisan atau skrining kesehatanyang diberikankepada
Peserta(sedikitnya memuat: nama, no kartu peserta, nama Faskes terdaftar,
hasil pemeriksaan)yang ditujukan untuk masing-masing faskes terdaftar;
e. Mengajukan berkas tagihan Klaim secara periodik dan lengkap;
f. Mengikuti prosedur pelayanan yang telah ditetapkan atau disepakati;
g. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika terjadi
kelebihan pembayaran;
h. Bersedia menyediakan komputer yang sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan oleh PIHAK KESATU untuk kebutuhan penggunaan aplikasi
Pelayanan Laboratorium BPJS Kesehatan;
i. Merekam seluruh data pelayanan laboratorium yang telah diberikan kepada
Pesertamelalui aplikasi aplikasi Pelayanan Laboratorium BPJS Kesehatanyang
diberikan PIHAK KESATU;
j. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal terjadi
perubahan tempat operasional atau berhenti beroperasional;
k. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan pengaduan di
PIHAK KEDUA;
l. Menyediakan dan memberikan surat tugas mengenai penunjukan Person In
Charge (PIC) yang diberikan wewenang oleh PIHAK KEDUA untuk
bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional sistem informasi milik
PIHAK KESATU, dan menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar
minimal dan jaringan komunikasi data yang berfungsi dengan baik serta
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian Person In Charge.

PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI

PARA PIHAKdilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk

memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang
sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama
berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik
yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali :

a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan ijin

tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;

b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi
atau tersedia untuk masyarakat umum;
 c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis
dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang
terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;

d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi

tersebut harus disampaikan kepada PIHAK lain yang disebut secara jelas dalam
peraturan perundang-undangan tersebut.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan LaboratoriumPenunjang Rujuk Balik bagi
PesertaPenyandang Penyakit Kronis dan pelayanan penapisan atau skrining
kesehatanyang diatur Perjanjian ini adalah sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 7
KADALUARSA KLAIM

(1) Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayananLaboratorium Penunjang Rujuk
Balik bagi PesertaPenyandang Penyakit Kronis dan pelayanan penapisan atau
skrining kesehatan selesai diberikan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi pelayanan
Laboratorium Penunjang Rujuk Balik bagi PesertaPenyandang Penyakit Kronis
dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas
Kesehatan sebelum berlakunya Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatan.
(3) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Januari 2020 dan berakhir pada
tanggal 31 Desember 2020.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian,
PARA PIHAKakan saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK KESATU
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing pihak.
 PASAL 9
MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK KESATUakan melakukan evaluasi sesuai dengan peraturan perundang-

undangan dan penilaian atas pelayanan LaboratoriumPenunjang Rujuk Balikdan
pelayanan penapisan atau skrining kesehatanyang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara
langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 10
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian,PIHAK KESATUsecara

langsung dan/atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap Pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik bagi
PesertaPenyandang Penyakit Kronis dan pelayanan penapisan atau skrining
kesehatanyang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 11
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. memungut biaya tambahan kepada Peserta;
b. tidak melaksanakan hak dan kewajiban sebagaimana diatur dalam perjanjian ini
namun tidak terbatas pada pasal 4.
c. terbukti melakukan upaya kecurangan (fraud)
makaPIHAK KESATU berhak memberikan surat peringatan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA.
(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan kepada
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran perjanjian
ini sebagaimana diatur pada Pasal 12 ayat (1)b.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang pelayanan
Laboratorium Penunjang Rujuk Balik bagi PesertaPenyandang Penyakit Kronis
dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatanyang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti
merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi.
(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3)
dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:
 a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka pemulihan
kerugian dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran tagihan atas
pelayanan laboratoriumPenunjang Rujuk Balik dan pelayanan penapisan
atauskrining kesehatanyang dituangkan dalam berita acara pemulihan
kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian berakhir, maka
pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening
pihak yang dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan
Kerugian.
(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dan/ atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada pasal 8Perjanjian ini dan
tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya;
(7) Dalam hal PIHAK KESATUtidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA
berhak memberikan surat peringatan secara tertulis kepadaPIHAK KESATU;
(8) Dalam hal surat peringatanPIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK KESATU, dapat menyampaikan pengaduan kepada
Menteri Kesehatan.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktik ke lokasi yang tidak disepakati
oleh PIHAK KESATU;
b. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3
(tiga) kali;
c. Salah satu pihak menyalahgunakan wewenang Pelayanan Laboratorium
Penunjang Rujuk Balik bagi PesertaPenyandang Penyakit Kronis danpelayanan
penapisan atau skrining kesehatansebagaimana diatur pada pasal 11 ayat (3);
d. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama sebagaimana
tercantum dalam ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya dalam
hal Ijin operasional PIHAK KEDUA yang telah habis masa berlakunya atau
dicabut oleh Pemerintah, maka Perjanjian Kerja Sama ini berakhir pada tanggal
habis masa berlakunya atau pada saat pencabutan ijin operasional PIHAK
KEDUA oleh Pemerintah;
e. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman
dan Hak Asasi Manusia;
f. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
 g. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
h. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
i. Salah satuPIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK lainnya yang
berkaitan dengan ketentuan yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian
ini, maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir pada saat relaas gugatan tersebut
diterima. Terkait dengan terjadinya pemindahan Peserta menjadi kewenangan
dari PIHAKKESATU.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi,
tsunami, banjir bandang, angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran,
ledakan benda-benda angkasa), wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akandiselesaikan melalui mediasi dengan
menunjuk mediator sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Apabila mediasi sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak dapat diselesaikan, PARA
PIHAK memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
pengadilan negeri Malang.

PASAL 15
PEMBERITAHUAN

1. Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling

mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat
pemberitahuansebagai berikut:

PIHAK KESATU :
BPJS Kesehatan Kantor Cabang .......
Jl. ………………......
Telp. …………….....
Fax……………….....
Email......................
PIC………………....

PIHAK KEDUA :
LABORATORIUM PARAHITA DAIGNOSTIC CENTER
Jl.Kaliurang No 30 Malang
Telp.0341-4376737
Fax (-)
Email malang@labparahita.com
PIC Handoko

Waktu Pelayanan : Hari : Senin – Jumat

Jam : 06.00- 21.00 WIB
Hari : Sabtu
Jam : 06.00 – 20.00 WIB
2. Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan
atau persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima oleh PARA
PIHAK apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan
dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut;
c. Melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima
kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile
pada pengiriman faksimili; dan/atau
d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh
PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 16
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baiksebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya
dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
 Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN................ PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER

........................................ HANDOKO
 Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN LABORATORIUM PROGRAM RUJUK BALIK DAN
PELAYANAN PENAPISAN ATAU SKRINING KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

1. Pelayanan Laboratorium yang diberikan berupa Pelayanan Laboratorium

Penunjang Rujuk Balik bagi PesertaPenyandang Penyakit Kronis yang
terdaftar sebagai Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan.
2. Pelayanan Laboratorium penunjang rujuk balik meliputi:
a. pemeriksaan gula darah puasa (GDP);
b. pemeriksaan HbA1c; dan
c. pemeriksaan kimia darah, meliputi:
1) microalbuminuria;
2) ureum;
3) kreatinin;
4) kolesterol total;
5) kolesterol LDL;
6) kolesterol HDL; dan
7) trigliserida
3. Pelayanan Penapisan atau Skrining kesehatan meliputi:
a. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan pemeriksaan gula darah post
prandial (GDPP).
b. pemeriksaan IVA
c. pemeriksaan Papsmear

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta melakukan registrasi di Laboratorium dengan menunjukkan kartu

Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN yang ditetapkan
PIHAK KESATU.
2. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui
aplikasi BPJS Kesehatan.
3. Peserta menyerahkan surat pengantar pemeriksaan Laboratorium dari FKTP
untuk memperoleh pelayanan laboratorium penunjang rujuk balik dan atau
pemeriksaan Papsmear.
4. Peserta yang telah melakukan skrining riwayat kesehatan oleh FKTP dan
hasilnya berisiko Diabetes Mellitus akan memperoleh nomor legalisasi untuk
mendapatkan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan dengan
pemeriksaan gula darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah post
prandial (GDPP). Selanjutnya peserta memperoleh Surat Pengantar Skrining
dari FKTP.
 5. Peserta menyerahkan Surat Pengantar Skrining kepada Laboratorium.
6. Khusus bagi peserta yang akan memperoleh pelayanan Skrining DM
(Pemeriksaan GDP dan GDPP) dan IVA, harus mengisi Surat Pernyataan
Belum Skrining terlebih dahulu.
7. Petugas Laboratorium melakukan verifikasi pelayanan laboratorium penunjang
rujuk balik dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan.
8. Peserta mendapatkan pelayanan laboratorium penunjang rujuk balik dan
pelayanan penapisan atau skrining kesehatan.
9. Peserta harus menandatangani bukti hasil pemeriksaan laboratorium
penunjang rujuk balik dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan.
10. Laboratorium wajib menyimpan bukti hasil pemeriksaan laboratorium
penunjang rujuk balik dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan dan
Surat Pernyataan Belum Skrining yang telah ditandatangani Peserta, serta
Surat Pengantar Skrining sebagai salah satu kelengkapan berkas penagihan
kepada PIHAK KESATU.
11. Bagi PIHAK KESATU yang memberikan pelayanan penapisan atau Skrining
Kesehatan yang melalui pengerahan massa yang terorganisir atau
penjaringan tidak dapat ditagihkan kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN................ PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER

........................................ HANDOKO
 Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN LABORATORIUM PENUNJANG RUJUK BALIK
DAN PELAYANAN PENAPISAN ATAU SKRINING KESEHATAN

I. BIAYA PELAYANAN

1. Biaya Penyediaan dan Pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik dan

Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan bagi PesertaPIHAK KESATU
Penyandang Penyakit Kronis sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang
ditetapkan oleh PIHAK KESATU.
2. Tarif pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik dan Pelayanan Penapisan
atau Skrining Kesehatan

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Rujuk Balik

Rp. 10.000,- sampai
- Pemeriksaan
dengan Rp. 1 bulan 1 kali
GDP
20.000,-
Rp. 160.000,-
- Pemeriksaan
sampai dengan Rp. 6 bulan 1 kali
HbA1c
200.000,-
Rp. 120.000,-.
- Pemeriksaan
(seratus dua puluh 2 kali dalam 1 tahun
Microalbuminuria
ribu rupiah)
Rp. 30.000,-
- Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(tiga puluh ribu
Ureum
rupiah)
Rp. 30.000,-
- Pemeriksaan
(tiga puluh ribu 2 kali dalam 1 tahun
Kreatinin
rupiah)
Rp. 45.000,-
- Pemeriksaan
(empat puluh lima 2 kali dalam 1 tahun
Kolesterol Total
ribu rupiah)
Rp. 60.000,-
- Pemeriksaan
(enam puluh ribu 2 kali dalam 1 tahun
Kolesterol LDL
rupiah)
Rp. 45.000,-
- Pemeriksaan
(empat puluh lima 2 kali dalam 1 tahun
Kolesterol HDL
ribu rupiah)
Rp. 50.000,-
- Pemeriksaan
(lima puluh ribu 2 kali dalam 1 tahun
Trigliserida
rupiah)
2 Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan
 No Pemeriksaan Tarif Keterangan

- Pemeriksaan GDP Rp. 10.000,- sampai Pemeriksaan diberikan

dan GDPP dengan Rp. kepada peserta yang
20.000,- telah melakukan
Skrining Riwayat
Kesehatan oleh FKTP
dengan hasil IMT
dan/atau lingkar perut
lebih dari normal.
Pemeriksaan IVA Rp. 25.000,- 1 kali dalam setahun.
(dua puluh lima ribu Jika hasil negatif,
rupiah) maka bisa melakukan
pemeriksaan lagi 3
tahun kemudian. Jika
hasil positif, maka bisa
melakukan
pemeriksaan lagi pada
tahun selanjutnya.
Pemeriksaan Rp. 120.000,- 1 kali dalam setahun.
Papsmear (seratus dua puluh Jika hasil negatif,
ribu rupiah) maka bisa melakukan
pemeriksaan lagi 3
tahun kemudian. Jika
hasil positif, maka bisa
melakukan
pemeriksaan lagi pada
tahun selanjutnya.

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pemeriksaan laboratorium penunjang rujuk balikdan pelayanan
penapisan atau skrining kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang
lingkup serta memenuhi prosedur pelayanan Laboratorium dan pelayanan
penapisan atau skrining kesehatan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan atas Biaya Pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik

bagi Penyandang Penyakit Kronis dan pelayanan penapisan atau skrining
kesehatan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dilakukan secara
kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan kelengkapan
administrasi berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.

2. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para
Pihak, maka tagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU wajib
diajukan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.

3. PIHAK KESATU berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan silang

terhadap tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil
 verifikasi atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK KESATU menemukan
adanya kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK KESATU berhak untuk
menolak atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan
menyampaikan kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK
KESATU.

B. Mekanisme Pembayaran

1. Pembayaran Biaya Pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balikbagi

Peserta dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan selambat-lambatnya 15 (lima
belas) hari kerja terhitung sejak tanggal PIHAK KESATU telah menerima
secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejak berakhirnya Bulan
Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada kesepakatan Para
Pihak untuk memperpanjang Perjanjian ini), berhak untuk ditolak/diproses
pembayarannya oleh PIHAK KESATU.

3. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang

diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena dalam
pelayanan,PIHAK KEDUA tidak berpedoman kepada ketentuan yang berlaku.

4. Pembayaran tagihan dilakukan melakui transfer pada Rekening Bank sebagai

berikut:
Nama Bank : MANDIRI
Nomor Rekening : 1440060600001
Rekening Atas Nama : PT. CITA MULIA
Nomor NPWP :……………………

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN................ PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER

........................................ HANDOKO