INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA

KESEHATAN PERORANGAN PADA PUSKESMAS ...... (isi nama Puskesmas)

Rencana Pencapaian
Jenis Indikator Pencapaian Penanggung
No Standar thn
Pelayanan awal jawab
Jenis Uraian I II III IV V
1 Rawat Jalan Input 1. Pemberi Pelayanan di klinik umum 100 % dokter
2. Pemberi Pelayanan di Klinik Gigi 100% Drg
3. Pemberi pelayanan di KIA 100 % bidan terlatih
1. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan 08.00 s/d 12.00
Setiap hari kerja
Jum’at : 08.00 – 11.00
2. Waktu Penyediaan dokumen rekam medik ≤ 10 menit
3. Kepatuhan hand hygiene 100 %
4. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
5. Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan
100%
mikroskopis
6. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan
100%
strategi DOTS
1. Peresepan obat sesuai formularium Nasional 100 %
2. Pencatatan dan Pelaporan TB di Puskesmas 100%
1. Kepuasan pasien ≥ 90 %

2 Pelayanan Input 1. Kemampuan menangani life saving 100 %

Gawat 2. Pemberi pelayanan kegawat-daruratan
Darurat bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ GELS) 100 %
yang masih berlaku
Proses 1. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
2. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit setelah
pasien datang
3. Tidak adanya keharusan membayar uang muka 100 %
 Outcome 1. Kepuasan pasien . ≥ 70 %

3 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Tenaga terlatih

Gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia
outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

4 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter umum/ Bidan

Persalinan 2. Adanya Tim PONED Tim PONED terlatih
Proses 1. Penggunaan APD saat bertugas 100%
2. Pelayanan kontrasepsi oleh dokter umum atau 100%
bidan terlatih
3. Kepatuhan hand hygiene 100 %
Output 1. Kematian ibu karena persalinan 0%
Outcome 2. Kepuasan pasien ≥ 80 %

5 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan 100 % dokter

Rawat Inap 2. Tempat tidur dengan pengaman 100 %
3. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100 %
Proses 1. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %
2. Jam Visite Dokter 08.00 s/d 14.00
3. Kepatuhan hand hygiene 100 %
4. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 %
5. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit
Output 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
100 %
setelah selesai pelayanan
2. Ketersediaan linen Sesuai standar
3. Ketepatan waktu penyediaan linen 100 %
Outcome 4. Kepuasan pasien ≥ 90 %

6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai standar

Puskesmas
 Kefarmasian 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai standar
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan updated
paling lama 3 thn
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
Output 1. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100 %
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

7 Pelayanan Input 1. Fasilitas dan peralatan Sesuai standar Tidak sesuai

Laboratorium Puskesmas standar
Proses 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 120 menit 17.92 menit
2. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 100 % 100 %
3. Kemampuan memeriksa HIV – AIDS Elisa Tes Tersedia
Tersedia tenaga, Tersedia
4. Kemampuan Mikroskopis TB Paru peralatan, dan
reagen
Output 1. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 % 100 %
pemeriksaan laboratorium
2. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100 %
100%
eksternal
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 0%

Bupati/Walikota

………….………..
 INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT PADA PUSKESMAS ......(isi nama Puskesmas)

Jenis Indikator Pencapaian Rencana Pencapaian thn Penanggung

No Standar
Pelayanan Uraian awal I II III IV V jawab
1 Pelayanan Penyuluhan kelompok 12x @ 60 menit 100%
Promosi Pengelola Promosi Kesehatan Ada
Kesehatan Promosi untuk pemberdayaan masyarakat bidang
100%
kesehatan 12x @ 120 menit
2 Pelayanan Inspeksi Sanitasi di Sekolah Pendidikan Dasar 100%
Kesehatan Inspeksi Sanitasi di Tempat Tempat Umum dan
Lingkungan 100%
Tempat Pembuatan Makanan dan Minuman
3 Pelayanan Paket Pelayanan ibu hamil di Puskesmas dan
100%
Kesehatan Ibu jaringannya
dan Kesehatan Ibu hamil yang ditemukan kelainan atau gizi buruk
Anak 100%
dirujuk
Paket Pertolongan Persalinan di Puskesmas dan
100%
jaringannya
Paket Pelayanan kesehatan bayi baru lahir di
100%
Puskesmas dan jaringannya
Paket Pelayanan kesehatan balita di Puskesmas dan
100%
jaringannya
Skrining kesehatan siswa sekolah Pendidikan
100%
Dasar
Skrining kesehatan pada penduduk remaja (15-18
100%
thn) di Puskesmas dan jaringannya
Skrining kesehatan pada penduduk dewasa (19-59
Thn) di Puskesmas dan jaringannya (termasuk 100%
WUS dan PUS)
Skrining kesehatan pada Penduduk Lansia (usia 60 100%
 thn keatas) di Puskesmas dan jaringannya
4 Pelayanan Pemeriksaan terduga Tuberkulosis (TB) di
100%
Pencegahan Puskesmas dan jaringannya
dan Pemeriksaan Terduga HIV dan AIDS di Puskesmas
100%
Pengendalian dan jaringannya
Penyakit Sistem Kewaspadaan Dini dan Respons dalam
100%
Waktu Kurang dari 24 Jam

5 Keperawatan Adanya Perencanaan Keperawatan Kesehatan

Ada
Kesehatan Masyarakat
Masyarakat Ibu hamil dengan risiko tinggi 100%
Bayi dengan BBLR 100%
Balita dengan Gangguan Gizi 100%
Drop out atas paket pelayanan 100%
Penyakit menular khronis 100%
Desa/Kelurahan dengan masalah kesehatan 100%

6 Manajemen Adanya Tim Manajemen Puskesmas Ada

Puskesmas Terlaksananya Minilokakarya Terlaksana
Adanya Pertemuan berkala Setiap bulan
Tindak lanjut hasil pertemuan Ditindak
lanjuti
Staf mendapatkan pelatihan minimal 20 jam/thn ≥ 60 %
Kecepatan pelaporan Kejadian luar biasa < 24 jam
Ketersediaan Mobil Puskesmas Keliling Ada
Ketersediaan mobil ambulans Ada
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan Sesuai
limbah Puskesmas : padat, cair ketentuan
Pengelolaan Limbah cair Sesuai
ketentuan
Pengelolaan Limbah padat Sesuai
ketentuan
Baku Mutu Limbah a. BOD <
30 mg/lt
b. COD <
80 mg/l
c. TSS < 30
mg/l
d. PH 6-9

Bupati/Walikota

……………………..