Bklangko Pemutahkhiran Data
Bklangko Pemutahkhiran Data
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat dan Golongan Ruang
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6. Agama
7. Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
8. Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
9. Keterangan Badan d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran ( Hobby )
II. DATA KELUARGA
Hubung Nama Kelahiran Aga NIK Nama orang Alamat NO Status No akta Hi Meningga NPWP BPJS Tingkat Tan
an ma tua HP/telep Perkawi kelahiran du l pendidik ggu
Keluarg Tem- Tgl Ayah Ibu on nan p Ak Tgl Nomor Tgl an nga
a pat lahir ta n
no
Ayah xxxxxx xxxxx
PNS x
Istri/Su
ami
PNS
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
DATA PERNIKAHAN
Nama pasangan Tanggal menikah Akta menikah Tanggal cerai Nomor akta cerai Status perkawinan Apakah PNS
III. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
TANGGAL GELAR GELAR Nama kepala
NO TINGKAT JENIS PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH NOMOR IJAZAH IJAZAH DEPAN BELAKAN sekolah/direktur/dekan/
G promotor
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. DI
5. D II
6. D III / Akademi
7. D IV
8. S1
9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13 Profesi
……………….
2. Diklat Struktural
NO Nama Diklat Struktural Tanggal mulai Nomor sertifikat Tanggal sertifikat TEMPAT
1 2 3 4 5 6
No Gol SK Kenaikan Pangkat Persetujuan BKN TMT Angka Masa kerja Gaji pokok Pejabat Dasar PP
ruang kredit
Nomor Tanggal Nomor Tanggal Tahun Bulan
1
10
11
12
2.Pengalaman jabatan / pekerjaan
RIWAYAT PROFESI
No Nama profesi Instansi penyelenggara Tahun Lulus
1 2 3 4
TAHUN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 4
VI. KETERANGAN KELUARGA
TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 7
5. Saudara Kandung
TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 7
DALAM
KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TAHUN TEMPAT
DALAM ORGANISASI ORGANISASI
s.d. TAHUN
1 2 3 4 7 7
DALAM
KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TAHUN TEMPAT
DALAM ORGANISASI ORGANISASI
s.d. TAHUN
1 2 3 4 7 7
1 2 3 4 7 7
Cuti
Hukuman disiplin
Angka kredit
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………………….., ……………………
Yang membuat
(……………………………….)